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1、有关腰椎间盘脱出症的几个问题,驻马店市中心医院骨一科 张宝岑,概述： 椎间盘的解剖 椎间盘是脊柱相邻上、下椎体之间的重要连接结构，起到稳定脊柱，保持脊柱长度，减少及吸收震荡，进而保护脊髓及头部，由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。 软骨板 由透明软骨组成，覆盖于椎体上、下面骺环中间的骨面，平均厚度为1mm，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。 纤维环 由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位与髓核的四周，其周边部纤维附着于上、下椎体的边缘，中层纤维附着于上、下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。在横切面上可见多层纤维软骨呈同心,圆排列，各层有粘着物质，牢固结合，其前侧及两侧较厚，后侧较薄。 髓核 是一
2、种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕，其中含有粘多糖复合体，硫酸软骨素和大量的水分，成人期髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。,定义 腰椎间盘脱出症是因腰椎间盘变性、破裂后髓核脱向后方或脱至椎管内及神经根管内，致使相邻组织马尾及神经根遭受刺激或压迫，而产生的一系列临床症状。 发病率及好发年龄： 发病率目前尚无确切报道，据推算每年为1-2%，好发于青壮年，80%以上分布在20-40岁之间，但年幼可见16岁以下，70岁以上高龄也可遇见。 我院发现最小年龄为17岁，最大为72岁。,好发部位 腰4/5最多见，占5862 腰5骶1次之，占3844 其余
3、分布在腰3/4或以上 两节同时脱出者，占510 腰1/2及腰2/3椎节十分少见，占1,腰椎间盘脱出症的病因 主要病因 外伤 一般认为腰椎间盘脱出症是在椎间盘退变的基础上发生的，而外伤常为其发病的重要原因。腰椎间盘是人体负荷最重的部位，一般成人平卧时腰3椎间盘压力为20kg，坐起时达270kg。正常的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承受450kg的压力无损伤。20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。日常生活中腰椎间盘反复承受挤压，屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处，即纤维环的后部有里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙
4、不断加大，使此处的纤维环,逐渐薄弱。在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次较重外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环较弱处或破裂处脱出。纤维环损伤本身刺激窦椎神经可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经引起放射性下肢痛，甚而有马尾神经损伤的症状和体征如鞍区麻木、大小便障碍及广泛性神经损伤症状。 职业：久坐的司机和重体力劳动者。 遗传因素 腰骶先天异常,诱发因素 增加腹压 腰姿不正 突然负重 妊娠 腰椎间盘脱出症的病理改变： 脱出前期 髓核因退变和损伤可变成碎块，或呈瘢痕样结缔组织。变性的纤维环变薄变软，或产生裂隙。这
5、些变化可引起腰部不适或疼痛。 脱出期 根据纤维环破裂程度及髓核突出程度,隆起型：纤维环部分破裂，表层完整 ，髓核由薄弱处膨出。 破裂型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出。 游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块有破裂口脱出，游离于后纵韧带之下或穿过后纵韧带进入椎管。,隆起型 破裂型 游离型,脱出晚期： 椎间盘脱出后，病程较长者其椎间盘本身和运动功能单位的其他结构均可发生继发性病理改变。 椎间盘脱出物纤维物或钙化 椎间隙变窄，骨赘生成 后纵韧带增厚和骨化 关节突关节退变 黄韧带肥厚 继发性腰椎管狭窄,腰椎间盘脱出症的临床分型： 根据髓核脱出的部位与方向不同，可将其分为两大型： 椎体型： 即指变性的髓核穿
6、过下方（多见）或上方（少见）纤维环，再穿过软骨板呈垂直状或斜向进入椎体中部或椎体边缘的髓核脱出。 前缘型 椎体前缘骨块或钙化 正中型 许莫氏结节 椎管型： 也称后型，按髓核穿过纤维环向椎管方向脱出着。突出的髓核停于后纵韧带前方者，称为“椎间盘突出”，穿过后纵韧带抵达椎管内者，则称“椎间盘脱出”。根据脱出物所处的解剖位置，又可分为四型,中央型 脱出位于椎管正中 旁中央型 脱出位于椎管中央偏一侧 旁侧型 根肩型 脱出位于神经根前外侧 根腋型 脱出位于神经根前内侧 根前型 脱出位于神经根前侧 极外侧型 脱出髓核位于椎管侧壁或神经根管处,腰椎间盘脱出症的临床表现及检查 临床表现： 腰痛或放射性腿疼是本
7、病的突出症状，发生率高达95%。 腿麻无力 大小便功能变化 腰部表现为腰部僵硬，活动受限或侧弯畸形。 临床检查： 跛行或间歇性跛行 棘突间隙正中或旁侧压痛并向下肢放射，压痛点往往就是病变部位。 直腿抬高试验及加强试验阳性。 屈颈，压颈及挺腹试验阳性。 膝腱、跟腱反射改变。,辅助检查： X线平片：常规拍摄正侧位片，必要时加照过伸过屈位片，左右斜位片。 CT：可清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根，硬膜囊受压移动的形象，同时可显示椎板及黄韧带肥厚，小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄情况。 MRI：可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间盘突出的隆起型，破裂型和游离型，以及进入椎管髓核碎块移动后的位
8、置。,CT正常表现,MRI,MRI,MRI,椎间盘脱出（中央型）,椎间盘脱出（旁侧型）,椎间盘脱出,髓核游离,腰椎间盘脱出症的临床诊断： 根据详细准确的询问病史及检查，腰椎X线平片及定位准确和高分辨率CT扫描，常见的典型腰椎间盘脱出症即可确诊。其诊断要点为： 反复发作的腰腿疼病史，有间歇期，休息后可缓解，活动后加重。 棘突间隙正中或旁侧压痛及放射性下肢痛。 直腿抬高试验及加强试验阳性。 X线平片可显示腰椎有无其他病变及先天性变异，是不可少的。 CT或MRI所显示的脱出部位与临床检查结果应相一致。,非手术疗法： 病历选择： 首次发病者：原则上均应先行非手术疗法，除非有明显的马尾神经损害症状时。
9、症状较轻者：其病程可能持续时间较长，但髓核突出程度较轻。 诊断不明确者：常因多种疾患相混淆，难以早期明确诊断，多需通过非手术治疗，边观察，边采取相应的检查措施以明确诊断。 全身或局部情况不适宜手术者。 其他，包括有手术或麻醉禁忌症，或拒绝手术者。 目的与具体措施,休息：屈髋屈膝侧卧，两腿间垫一软枕，休息2天后起床活动，但不能久坐。 促进脱出髓核还纳：牵引及手法推拿 消除局部反应性水肿 类固醇类药物注射疗法：静脉或硬膜外或骶管注射 利尿剂：一般口服双氢克脲噻即可 局部按摩：通过使局部肌肉解痉及促进血液循环而达到消除根部水肿的目的 理疗或药物外敷与局部按摩作用相似 促进髓核溶解吸收，应慎用。 胶原
10、酶 （国内） 木瓜凝乳蛋白酶（国外） 促进腰部肌力恢复： 加强腰背肌锻炼，过伸过屈位腰背肌锻炼，因人而异。,微创疗法： 经皮激光椎间盘减压术 椎间盘镜技术 消融术 手术方法： 病例选择： 手术适应症： 对诊断明确，经正规非手术疗法6-8周无效并影响工作和生活者。 以马尾神经受累症状为重者。 症状虽不严重，但久治无效，影响步行或剧烈活动，诊断明确者。 有椎管探查手术适应症，包括伴有椎管狭窄者。,手术禁忌症： 对诊断不明确又无椎管探查指征者 对有手术、麻醉禁忌者 非手术疗法有效者 有腰椎间盘脱出症并兼有较广泛的纤维织炎，风湿等症状者。 临床疑似腰椎间盘脱出，但影像学检查未见特殊征象者。 手术疗法
11、传统的开放性手术 椎间盘镜技术 显微镜下椎间盘切除术,注意： 术前医生必须保证诊断正确，而且患者必须确认疼痛的程度和神经损害的程度已需要进行手术时，骨科医生和患者都应知道手术的目的不是治愈，而是解除腿疼症状，而主要表现为腰痛的患者术后腰痛的痛苦可能并不能消除。因为手术既不能停止导致腰椎间盘脱出的病变过程，也不能使腰部恢复到以前正常的生理状态。 只有出现马尾神经综合征伴有明显神经功能损害，特别是大、小便功能障碍时，必须手术摘除脱出髓核，且需急诊手术。其他任何情况下，髓核摘除术应是择期手术，这就允许全面检查，以明确诊断，病变部位和患者的生理、心理状态。当为解除痛苦而在未进行合理检查的情况下仓促手术
12、，术后患者和医生常常都会对此决定感到后悔。,小结 腰椎间盘脱出症是临床常见的腰腿痛病症，大部分可经过非手术疗法而消除或缓解症状。综合的非手术疗法在治疗椎间盘脱出症方面大有可为。 无论何时，当腿痛很轻而腰痛很明显时，作出腰椎间盘脱出症的诊断就应非常慎重。由于腰椎间盘脱出而产生的疼痛通常是间歇性的，活动时特别是坐位时加重，休息后特别是处于半福勒位（屈髋屈膝侧卧位）时缓解，而劳累、打喷嚏、咳嗽时加重。如果疼痛形式奇怪，或是持续性的，那么就应怀疑椎间盘脱出的诊断是否正确。,3. 有手术适应症需要手术的患者，临床医生应特别慎重，必须明白手术疗法并不能百分之百的治愈该病，一定要确保诊断正确，并争得患者的理解和同意，绝不可仓促手术。,谢 谢,
