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1、心血管疾病危险因素和预防,承德医学院附属医院心内科 丁振江,前言,近30年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。但研究表明，我国人群心血管病(主要是冠心病、脑卒中和周围血管病)的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。,前言,这种上升趋势主要与下列两项因素有关： 人群心血管病危险因素水平上升。 人口老龄化。 由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。,前言,危险因素常常出现(聚集)在同一个人身上，其致病作用协同放大，加速了心血管病的进程。因此在心血管病防治中必须有全局观点，在发
2、现一种危险因素时，要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须关注，并予以积极的干预，才能取得最佳的防治效果。,预防,“行为及生物学因素-疾病发生-疾病持续或复发”形成一个病因链。阻断第一个环节是心血管病一级预防的主要措施，同时阻断第二个环节是心血管病二级预防的主要措施。从防病治病角度看这两个环节都很重要，但根据预防为主的理念，第一环节更重要。,预防,国有些学者还提出将预防的关口提前到阻止危险因素的发生和建立(例如通过提倡健康生活方式做到一生不吸烟和预防高血压、血脂异常和糖尿病的发生)，可以从源头上预防疾病的发生，这就是原始预防(primordial prevention)或“零”级预防
3、的理念。,心血管病总体危险,心血管病是多个危险因素共同作用的结果，因此心血管病的危险不仅取决于某一个危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有的危险因素的数目和程度。,重要心血管病危险因素,高血压及其防治原则,血压水平的定义与分类,类 别 SBp（ mmHg ） DBp（mmHg ） 正常血压 65岁 吸烟 血脂异常(TC5.72mmol/L或LDL-C3.3mmol/L或HDL-C124mmol/L) .蛋白尿（300mg/24h） 血管疾病 主动脉夹层 外周血管疾病,并存的临床情况,视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿,危险分层,治疗的意义,SBP下降10-20mmHg或DBP下降5-6m
4、mHg，3-5年内减少 脑卒中38% 冠心病事件16% 心力衰竭50% 心脑血管病死亡率20%,改善生活行为,减轻体重:BMI25 减少钠盐摄入：6g/d 补充钙和钾盐： 新鲜蔬菜400500g/d，牛奶500ml/d 减少脂肪摄入：25% 戒烟限制饮酒 ：50g/d 增加运动 ：,降压药治疗对象,SBp160mmHg 、DBp 100 mmHg 高血压合并糖尿病 高血压合并靶器官损害或并发症 血压持续升高6个月以上，改善生活行为后仍未获得有效控制者 高危和极高危患者应强化治疗,血压控制目标值,SBp6570mmHg,降压药物治疗,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素受体阻滞
5、剂,常用利尿剂,氢氯噻嗪 12.5mg 12/d po 吲达帕胺 1.252.5mg qd po 呋噻米 2040mg 12/d po,常用受体阻滞剂,美托洛尔 2550mg bid po 阿替洛尔 50100mg qd po 比索洛尔 510mg qd po 卡维洛尔 12.525mg 12/d po,常用钙通道阻滞剂,硝苯地平 510mg tid po 硝苯地平控释剂 3060mg qd po 非洛地平缓释剂 510mg qd po 拉西地平 46 mg qd po 氨氯地平 510 mg qd po,常用ACEI,卡托普利 12.550 mg 23/d po 依那普利 1020 mg b
6、id po 贝那普利 1020 mg qd po 赖诺普利 1020 mg qd po,AT1拮抗剂,氯沙坦（losartan） 50100mg qd po 缬沙坦（valsartan） 80160mg qd po 坎地沙坦（candesartan） 816mg qd po,降压治疗方案,小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持，必要时换药或联合用药： 利尿剂+受体阻滞剂 利尿剂+ACEI 钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）+体受体阻滞剂 钙通道阻滞剂+ACEI 钙通道阻滞剂+利尿剂,吸烟及其防治原则,吸烟与心血管病发病和死亡相关并有明显的剂量-反应关系。被动吸烟也会增加患心血管病的危险。烟草燃烧时产生的烟
7、雾中有致心血管病作用的两种主要化学物质是尼古丁和一氧化碳。戒烟的益处已得到广泛证实，且任何年龄戒烟均能获益，但难度很大。需要指出的是戒烟不但是一种生理矫正，更是一种行为心理的矫正。,血脂异常,血脂异常是指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常作为脂质代谢障碍的表现， 属于代谢性疾病， 但其对健康的损害则主要在心血管系统， 导致冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。,血脂异常,血脂异常分为原发性和继发性，多数为原发性，是遗传缺陷与环境因素相互作用的结果，少数为继发性，为全身性疾病所致。长期血脂异常可
8、导致动脉粥样硬化、增加心脑血管病的发病率和死亡率。2004年我国成人血脂异常患病率为18.6%。,血脂异常的临床分型,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,血脂水平分层标准(TC),5.18mmolL 合适范围 （200mgdL) 5.18-6.19mmolL 边缘升高 （200-239mgdL) 6.22mmolL 升 高 (240mgdL),血脂水平分层标准(LDL-C),3.37mmolL 合适范围 （130mgdL) 3.37-4.13mmolL 边缘升高 （130-159mgdL) 4.14mmolL 升 高 (160mgdL),血脂水平分层标准(HDL-
9、C), 1.04mmolL 合适范围 (40mgdL) 1.04mmolL 减 低 (40mgdL) 1.55mmolL 升 高 (60mgdL),血脂水平分层标准(TG),1.7mmolL 合适范围 （150mgdL) 1.7-2.26mmolL 边缘升高 （150-199mgdL) 2.27mmolL 升 高 (200mgdL),血脂异常危险分层方案,血脂异常危险因素,其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、高血压、吸烟、低HDL-C、肥胖体重指数(BMI)28kg/m2和早发缺血性心管病家族史(一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁) 。,冠心病等危症,(1)有临床表现的
10、冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等。 (2)糖尿病。 (3)有多种危险因素。 其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病。,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,治疗性生活方式改变 (therapeutic life-style change，TLC),膳食评价,注:按实际情况在里填数“0或1”，总分3为合格；总分35为轻度膳食不良；总分6为严重膳食不良,改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果,调脂药物的分类 HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类) 贝丁酸类(贝特类) 烟酸类 胆酸螯合剂（
11、树脂类) 胆固醇吸收抑制剂 其他,他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较,他汀类药物降低LDL-C水平3040所需剂量(标准剂量),常用的贝特类药物,非诺贝特，100mg,tid； 苯扎贝特，200mg,tid； 吉非贝齐，600mg,bid,常用的烟酸类药物,烟酸缓释片12g，qd 阿西莫司250-500mg，tid,常用的胆酸螯合剂药物,考来烯胺(每日416g，分3次服用) 考来替泊(每日520g，分3次服用),胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇
12、的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为lOmg/d，使LDL-C约降低18%。,其他调脂药（普罗布考）,此药通过掺入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用。可使血浆TC降低2025，LDL-C降低515，而HDL-C也明显降低(可达25)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。有些研究认为普罗布考虽然降低了HDL-C水平，但它改变了HDL的结构和代谢功能，提高了HDL把胆固醇运载到肝脏进行代谢的能力，因此更有利于HDL发挥抗动脉粥样硬化的作用。普罗布考尚有抗氧化作用。常用剂量为0.5g，2次/d。,其他调脂药（n-3
13、脂肪酸）,n-3(-3)长链多不饱和脂肪酸：主要为二十碳戊烯酸(EPA，C20:5n-3)和二十二碳已烯酸(DHA，C22:6n-3)，二者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯，高纯度的制剂用于临床。n-3脂肪酸制剂降低TG和轻度升高HDL-C，对TC和LDL-C无影响。当用量为24g/d时，可使TG下降2530。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类药物合用治疗混合型高脂血症。n-3脂肪酸制剂的常用剂量为0.5lg，3次/d。,调脂药物的联合应用,他汀类与依折麦布 他汀类与贝特类 他汀类与烟酸类 他汀类与胆酸螯合剂 他汀类与n-3脂肪酸,血脂异常治疗的其他措
14、施,外科手术治疗：包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。 基因治疗：对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。 透析疗法：是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、.LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。,治疗进程监测,饮食与非调脂药物治疗36个月后，应复查血脂水平，如能达到要
15、求即继续治疗，但仍须每6个月至1年复查1次，如持续达到要求，每年复查1次。药物治疗开始后48周复查血脂及AST、ALT和CK，如能达到目标值，逐步改为每6-12个月复查1次，如开始治疗3-6个月复查血脂仍未达到目标值，则调整剂量或药物种类，或联合药物治疗，再经4-8周后复查。达到目标值后延长为每6-12个月复查1次，TLC和降脂药物治疗必须长期坚持，才能获得临床益处。,糖尿病及其防治原则,糖尿病是遗传因素和环境因素共同参与及相互作用所致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，主要特征是由于胰岛素分泌不足和(或)胰岛素作用障碍引起慢性高血糖，并伴有脂肪、蛋白质以及水、电解质甚至酸碱代谢紊乱。糖尿病并发症是糖尿病患者残疾和死亡的主要原因，主要包括微血管并发症(糖尿病视网膜病、肾病、神经病变)和大血管并发症(心、脑和周围血管病变)。与糖耐量正常者相比，糖尿病患者心血管病发病和死亡是糖耐量正常者的24倍。,糖尿病诊断,需要注意的是，如果患者有糖尿病的临床表现，只要有一次血糖异常达到以上糖尿病诊断标准，即可被确诊为糖尿病；如果患者无糖尿病临床表现，则需要在不同时间重复检查血糖，有2次以上的血糖值达到以上糖尿病诊断标准，方可被确诊。,糖尿病的治疗,饮食调整是糖尿病患者的第一基本治疗，原则是控制总热卡，碳水化合物的热量应占总热量
