《外科水、电解质和酸硷平衡失调-final-16.3.1教程教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科水、电解质和酸硷平衡失调-final-16.3.1教程教案（123页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、外科水、电解质和酸碱平衡失调,湘雅二医院肝胆胰外科,生命的起源-海洋,老子:水为五行之首, 万物之始; 上善若水 东汉医学家张仲景:水为何物? 命脉也! 明朝李时珍本草纲目:水被列为各篇之首, 被称为百药之王. ARCHE万物之母,水和电解质的生理功能,水、电解质、有机物 内环境稳定 物质代谢正常进行 生理功能正常发挥,体 液,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义 体液水和电解质为其主要成分 体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80,组织间液：功能性和无功能性细胞外液 功能性细胞外液在维持机体水电解质平衡起重要作用 无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液
2、 消化液,体液的含量和分布,一、水的生理功能,构成组织的重要成分 调节和维持体温的恒定 参与体内物质代谢和运输养料 润滑作用,二、水的来源和去路 （动态平衡）,饮 水 （1200 ） 食 物 （1000 ） 代谢水（ 300 ）,水的动态平衡与临床的关系,肾脏排尿（1500 ） 皮肤蒸发（ 500 ） 肺 呼 出（ 350 ） 粪便排出（ 150 ）,二、电解质的生理功能,构成组织与体液的成分 维持体液的酸碱平衡与渗透压 维持神经、肌肉的应激性 维持酶的活性 参与组成体内有特殊功能的化合物,1、构成组织与体液的成分,体液：Na+、K+、Cl-、 HPO42-、HCO3- 骨骼：钙、磷,电解质的
3、生理功能,2、维持体液酸碱平衡与渗透压,电解质的生理功能,3、维持神经、肌肉应激性,K+Ca2+神经肌肉应激性手足抽搐 K+Ca2+神经肌肉应激性肌肉无力,电解质的生理功能,3、维持神经、肌肉应激性,K+抑制心肌兴奋性，严重时心跳停止在舒张期 K+心率紊乱，使心跳停止于收缩期 Na+Ca2+拮抗K+对心肌的作用,电解质的生理功能,4、维持酶活性,K+糖原合成酶激活剂 Mg2+磷酸化酶激活剂 Cl-唾液淀粉酶激活剂 Cu2+唾液淀粉酶抑制剂,电解质的生理功能,5、参与组成体内有特殊功能的化合物,Fe2+参与合成血红蛋白、细胞色素 碘参与合成甲状腺素（T3、T4） Zn2+参与胰岛素合成 磷酸参与
4、核苷酸和核酸的合成,电解质的生理功能,体液交换,离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+ 阴离子 Cl- HCO3- 蛋白质 HPO42+ 蛋白质 血浆渗透压290310 mOsm / L,电解质的含量和分布特点,电解质的含量和分布特点,溶液呈电中性 细胞内外电解质的分布差异大 细胞内外的渗透压相等 细胞外液中血浆和蛋白质含量相差较大,钠钾ATP酶作用示意图 （维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,二、电解质的代谢,钾代谢 钠、氯代谢 钙、磷代谢,（一）钾(kalium)代谢,总量120g，需要量
5、2-4g/天,分布：98%细胞内液，一半存在与肌肉组织中,摄入：蔬菜、水果和肉类，进入细胞需依赖钠泵主动转运， 通透、平衡速度慢。（临床补钾严禁静脉推注而尽量 口服或静脉缓慢滴注，以防高血钾。）,排泄：皮肤、肠道、肾脏，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”,物质代谢：糖原、蛋白质合成时血钾进入细胞低血钾,糖原、蛋白质分解时细胞中钾离子进入血液血钾,（二）钠natrium 、氯chlorin代谢,1. 含量与分布 健康成人，钠总量约60g，氯总量约100g。 血钠浓度为135145mmol/L 主要分布在细胞外液 血氯浓度为98106mmol/L NaCl(sodium chloride)的摄入 成
6、人每日最低需NaCl量：5g左右， 主要来自膳食中的氯化钠。 一般进食可达715gNaCl，提倡吃得清淡些。,汗腺（显性汗）大量出汗时 有3条排泄途径 消化道严重呕吐、腹泻时 肾脏主要排泄途径 肾脏排Na+ （Cl-）具有很强的调节能力,NaCl的排泄,肾脏排泄NaCl特点： 多吃多排，少吃少排，不吃几乎不排,（三）钙、磷代谢生理功能,钙组成骨骼成分 降低神经、骨骼肌兴奋性，参与肌肉收缩 参与血液凝固 增强心肌收缩 参与腺体分泌 第二信使作用,磷组成骨骼和牙齿成分 核酸和磷脂的成分 辅酶的成分 能量载体组成 参与维持酸碱平衡等。,（三）钙calcium、磷phosphor代谢 含量与分布,含量
7、：钙总量700-1400g 磷总量400-800g,分布：骨骼、牙齿。 99%钙以羟基磷灰石形式存在于骨骼 86%磷以骨盐的形式存在于骨骼和牙齿中,0.1% 钙 0.2% 磷,体液平衡及渗透压调节(1),由神经内分泌分流调节，肾主要调节器官。 下丘脑垂体后叶ADH 水调节尿量变化维持正常渗透压。 肾素醛固酮 Na+调节尿Na+变化维持血容量。,体液平衡调节,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统的调节 肾素-醛固酮系统的调节 心钠素调节,（一）神经-内分泌系统的调节-渗透压,机体失水 高盐饮食 输入高渗NaCl,细胞外液（晶体）渗透压,丘脑下部渗透压感受器,大脑皮层兴奋,ADH分泌,肾,远曲小管、集
8、合管对水的重吸收,排尿量,（二）肾素-醛固酮系统的调节-血容量,肾小球旁细胞分泌肾素 肾上腺皮质分泌醛固酮,血容量,肾远曲小管,排钾泌氢，保钠保水,H+-Na+交换,K+-Na+交换,血容量、渗透压调节,由神经内分泌系统调节，肾主要调节器官 体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统水调节尿量变化维持正常渗透压 血容量 肾素-醛固酮系统Na+调节尿Na+变化维持血容量,体液平衡及渗透压调节(2),一般先通过下丘脑垂体后叶ADH，调节渗透压，然后再通过肾素醛固酮来恢复维持血容量。 当血容量锐减时，机体以牺牲渗透压为代价，优先保持血容量。,酸碱平衡,酸碱物质的来源 酸碱平衡的调节 酸碱平衡的紊乱,a
9、cid-base balance,一、体内酸性物质的来源,酸：能提供质子（H）的物质,如：HCl H2SO4 H2CO3 NH 4,类型及来源,挥发性酸,H2CO3,CO2,H2O,CO2,CO2,CO2,固定酸,H2SO4 H3PO4 尿酸 甘油酸 丙酮酸 乳酸 三羧酸 酮体,体内物质代谢产生,食物在体内转化或经氧化后生成,二、体内碱性物质的来源,碱：能接受质子的任何物质如: OH HCO3 Pr ,1.蔬菜、瓜果中的有机酸盐如，柠檬酸盐、苹果酸盐 柠檬酸盐 苹果酸盐 药物或饮料中的小苏打（ NaHCO3 ） 代谢产生的NH3 NH4， 从而增加了体液中的OH-,柠檬酸或苹果酸继续氧化、分解
10、,Na+（K+） HCO3-,NaHCO3或KHCO3 （碱性物质）,H+,酸碱平衡的调节,血液的缓冲 肺对CO2呼吸 肾脏的排泄与重吸收,人体调节酸碱平衡的系统：,（一）血液缓冲系统的调节,缓冲系统：由弱酸和其共扼碱构成的具有缓冲酸或 碱能力的混合溶液体系。,血浆中缓冲对：NaHCO3 Na2HPO4 Na-蛋白质 H2CO3 NaH2PO4 H-蛋白质,红细胞中缓冲对：KHCO3 K2HPO4 KHb KHbO2 H2CO3 KH2PO4 HHb HHbO2,碳酸氢盐缓冲对主要缓冲非挥发性酸与碱,血红蛋白缓冲对主要缓冲挥发性酸CO2,血液pH值与缓冲对比值的关系,PH = pK + lg,
11、缓冲碱,缓冲酸,= 6.1 + lg,20,1,= 6.1+1.3 = 7.4,只要使缓冲碱与缓冲酸的比值保持20/1，就可以维持血液PH不变,HCO3-,H2CO3,2、血液缓冲系统的作用,（1）对固定酸的缓冲（由碳酸氢盐缓冲体系缓冲）,CH3COCH2COOH + NaHCO3 CH3COCH2COONa + H2CO3,CO2+H2O,强酸,弱酸,是缓冲固定酸的主要成分（抗酸成分） 代表了机体缓冲酸的能力碱储,（二氧化碳结合力）,（二）肺脏对酸碱平衡的调节,肺通过呼吸频度、深度排出CO2和调节血液中CO2分压，维持 HCO3-/H2CO3等于20/1，保持PH=7.4。,血液中PCO2H
12、2CO3,HCO3- / H2CO3,20,1,PH下降,延髓呼吸中枢呼吸加深加快CO2呼出, CO2分压 H2CO3,HCO3- / H2CO3 = 20/1,维持 PH = 7.4,肺只调节缓冲对中H2CO3的浓度， HCO3-的浓度主要通过 肾脏来调节。,（三）肾脏对酸碱平衡的调节,主要作用： 排出固定酸，保留并维持血中碱储量， 以调节血液pH值。 H+-Na+交换 主要机制： NH4+-Na+交换 K+-Na+交换,一、水、钠代谢紊乱,水肿 脱水 （血浆胶体渗透压 细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少,高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水,水钠代谢紊乱,水中毒,体液代谢
13、失调(2),按水、钠丢失比例分成： 高渗性缺水(Hypertonic dehydration) 低渗性缺水(Hypotonic dehydration) 等渗性缺水(Isotonic dehydration) 水中毒(Water intoxication),（一）高渗性脱水（缺水性脱水）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,高渗性缺水病因,缺水缺钠，血钠150mmol/L 水摄入不够：食道Ca，重危病人 胃肠内外营养支持。 水丧失过多：高热、大汗、大面 积烧伤暴露疗法,糖尿病。,功能变化及症状：,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,（一）高
14、渗性脱水,高渗性缺水病理(1),细胞外液缺水高渗细胞外液高Na+ 细胞内脱水。 细胞内脱水： 腺体分泌汗少、唾液少; 下丘脑口渴中枢口渴; 皮肤粘膜干燥散热下降发热; 脑细胞功能障碍N.S症状(狂燥）。,高渗性缺水病理(2),细胞外液缺水高渗下丘脑渗透压受器ADH肾重吸收水 细胞外缺水血容量肾素醛固酮水、钠重吸收 二者共同作用尿少，尿比重1.030，氮质血症，代谢性酸中毒。 晚期血容量BP休克。,高渗性缺水病理(3),主要特点： 细胞内缺水为主 血容量之改变在晚期,高渗性缺水临床表现,按症状和体征分三度 轻度：口渴， 24(3) 中度：口渴，唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，尿少，尿比重，氮质血症，代谢性酸中毒， 46(6) 重度：精神神经症状（亢进）BP， 6(9),高渗性缺水诊断,病史 临床表现 尿比重1.030 血Na+150mmol/L 血液浓缩，RBC，Hb,高渗性缺水治疗,补水和低渗液，5%GS或0.45%NaCl 临床分度法：轻、中、重，按3%、6%、9%计算，首日先补1/2 公式法： 补水量(ml)血钠升高值(mmol/L)体重(Kg)4 还应补给正常生理量20002500ml,男，50Kg，中度缺水（口渴、唇干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少），试订第一天补液量。 5
