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1、外科手术部位感染的 目标性监测,医院感染管理科 宋艳萍 2012.9.25,相关法规,根据WS/T3122009医院感染监测规范，医院感染监测目录如下： 1、医院感染暴发监测 2、全院综合性监测 3、手术部位感染监测 4、成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测 5、新生儿病房医院感染监测 6、细菌耐药性监测 7、医院感染患病率调查 8、抗菌药物使用调查,相关法规,目标性监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。,相关法规,目标性监测 在全面综合性监测的基础上产生，对本院的医院
2、感染存在的问题已基本搞清，医院工作人员基本树立了控制医院感染的观点。在这个基础上，为了将有限的人力财力用在最需要解决的问题上去，目标性监测方法才应运而生。,三甲评审标准要求,4.20.3.1 科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。 有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。,手术部位感染定义,手术部位感染(Surgical Site Infection，SSI) 如果没有植入物，发生在术后30天内的感染 如果有植入物，发生在术后1年内的感染,手术部位感染分类,表浅手术切口感染 深部手术切口感染 器官（或腔隙）感染,S
3、SI表浅手术切口感染,感染仅累及切口皮肤或者皮下组织，并符合下列条件之一 ： 切口浅部组织有化脓性液体 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿、胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织,下列情况不属于表浅切口感染,针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 感染的烧伤创面，及溶痂的、度烧伤创面。,SSI深部切口感染,感染累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一： 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。
4、同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据,SSI深部切口感染,同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。,SSI器官（腔隙）感染,感染累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的，并符合下列条件之一： 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据,下列情况需怀疑SSI,术后三天以后，发热T38
5、伤口外观改变，发红，有分泌物 伤口敷料变化，有脓液、脓血渗出 需用抗生素控制 需要提前拆线引流 伤口分泌物流出 临床已诊断切口感染,说 明,创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。 临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。 手术切口深部和浅部均有感染时，仅需报告深部感染。 切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。 切口脂肪液化、液体清亮，不属于切口感染。 局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。 外阴切开术切口感染应记在皮肤软组织感染中,标本采
6、样方法（1）,非开放性感染灶（封闭性脓肿） 不要急于开放病灶，以碘酊消毒脓肿局部皮肤（消毒面心积以穿刺点为中，直径5cm） 用无菌注射器将脓肿内容物吸出3-10ml，注入无菌试管或成人血培养瓶内送检 疑为厌氧菌感染时，应做床边接种或注入厌氧培养瓶内送检 最佳方法：采集组织送检 将脓肿内容物吸出后切开引流，取部分脓肿壁送检,标本采样方法（2）,开放性脓肿 以无菌生理盐水或75%酒精冲洗拭去溃疡表面渗出物，尽可能抽取置于注射器内送检。 此类标本不适合做厌氧菌培养。 标本应在1小时内送往实验室，厌氧培养要在10分钟内送检，送检前宜话电联系微生物室。,目前我国SSI监测存在的问题,没有重视SSI对外科
7、病人的影响 没有分层分析和危险因素调整后的比较 漏报 不报或瞒报 失访 监测网络不够健全，数据不够完整 标本采集不规范，送检量少,流行病学病原体来源,工作人员：手术组人员污染的手；手术组人员和病人的皮肤是重要的储菌源；手术人员的头发是另一储菌源；上呼吸道是细菌次要的储菌源。 病人：病人的皮肤、口腔、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中的正常菌群亦可造成术后感染。 环境、手术器械: 污染的手术器械、敷料和皮肤消毒剂可以引起手术部位感染；污染的空调系统亦是手术室储菌源。,流行病学传播途径,接触传播 直接传播：手术人员手上的细菌经手套破口进入手术野；手术人员皮肤上的细菌可经潮湿的手术衣进入手术野空腔脏器切开
8、后，细菌经手术人员的手、器械、绷带、纱布、冲洗液等直接进入手术野；被细菌污染的器械、敷料、消毒液和绷带可将细菌直接传入切口。 间接传播：皮屑、飞沫、头发上的细菌通过流动空气和污染的媒介进入切口。 空气传播：手术室中的空气细菌浓度与感染有关。,流行病学易感人群,所有手术患者,手术部位感染危险因素,年龄：婴幼儿和高龄病人易发生感染； 病人的本身体质：肥胖、慢性疾病、营养不良者易感染： 类固醇或其他免疫抑制剂的使用可增加感染的发生率，还可掩盖感染而延误诊断； 有远离切口的感染灶者手术部位感染率增高； 手术前住院时间越长越易感染； 手术区皮肤的准备尽可能不去毛备皮或缩短备皮与手术之间的时间；,手术部位
9、感染危险因素,麻醉：全麻或局麻剂中加入肾上腺素会增加感染率； 手术操作技巧：术中轻柔的操作可保持组织良好的血供和抵抗力，用反应最小的缝线、不留无效腔可有效降低感染发生率； 术后引流：正确的留置闭式引流管可降低感染率； 切口的类型：感染随切口的污染程度增加而增加，急诊手术的感染率比非急诊的高；,预防SSIs的积极意义,大约40的SSIs是可以预防的 大约2550的手术，存在抗生素滥用、未充分利用、使用时机错误、选药不当以及不合理的联合应用 减少病人及家属的担忧 节约卫生资源和经济学因素 法律问题,外科手术切口感染预防管理要求,医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范
10、，并严格落实。 医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。 医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。 严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。 评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。,监测目的,了解外科手术部位感染的发生率和相关危险因素，以便采取有效控制措施，降低感染的发生。,各级人员职责与任务,为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：,手术医生/麻醉医生 职责与任务,完善病历、手术麻醉单，将感染相关症状和体征记录完全
11、，特别是当切口发生变化时，详细描述切口的分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手；手术引流情况；手术后的病情记录；抗菌药物的应用与更改目的。 争取定时间换药并通知感染管理科，以便安排专职人员观察切口情况。,手术医生/麻醉医生 职责与任务,有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常规检查加革兰染色，以及细菌培养。 围手术期用药，请注明术前或术中用药，手术前用药著明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药
12、物的使用，若手术时间超过三小时或失血量1500ml，要求追加一剂抗菌药物。,病房监控护士 职责与任务,了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报，协助医生做切口分泌物检查；做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确存留患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和染监控专职人员联系。,医院感染监控专职人员 职责与任务,每周两次去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物；核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式
13、，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率，并根据医生代码通知医生本人，分析特殊原因和共同原因以便进行改进。,SSI监测方法,宜采用前瞻、主动的监测方法 专职人员监测与临床医务人员报告相结合 在院监测与出院监测（电话随访和医生复诊记录）相结合 每例监测对象应填写SSI监测登记表,SSI监测登记表,基本资料 姓名、性别、年龄 住院号、床号 入院日期、入院诊断 联系人及电话,手术资料 手术名称、日期、腔镜应用 危险因素评分标准 手续持续时间 手术切口类型 美国麻醉协会（ASA）评分 围手术期抗菌药物应用情况 手术医生,SSI监测登记
14、表,易感因素资料 体重指数 伴糖尿病 白细胞水平：术前术后 失血量、输血等视情况而定,手术部位感染资料 感染部位、日期 病原学检查 随访情况,资料分析,1、 2、 3、 4、,资料分析,5、 6、,危险因素评分标准 手术部位感染监测规范（附录C）,危险因素评分标准,手术切口类型,清洁切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，例如甲状腺、乳腺、颅脑、骨科手术等 清洁-污染切口：手术进入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部位，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类 污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体
15、液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压） 感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术,ASA评分标准 手术部位感染监测规范（附录C）,ASA评分表,举例说明,某外科8月份共监测类手术切口100例，医师甲共做手术60例，手术切口感染3例，则医师甲医院感染专率为5.00%；医生乙共做手术40例，手术切口感染 1例，则医师乙手术切口感染专率为0.25%。 甲、乙两名医师不同危险指数切口感染情况,举例说明,平均危险指数等级 医师调正感染专率,举 例 说 明,平均危险指数等级 医生甲= = = 2.00 医生乙= = = 2.18 医生调整感染专率（%） 医生甲= =2.
16、00% 医生乙= =2.50%,手术部位感染预防要点,（一）手术前 1、尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 2、有效控制糖尿病患者的血糖。 3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。,手术部位感染预防要点,4、消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 5、如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。,手术部位感染预防要点,6、有明显皮肤感染或者患感冒、
