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1、痛病悟源(2) - 说疼悟痛,上海交大医学院麻醉与危重病系 王祥瑞,痛,1. 疾病、创伤等引起的难受的感觉：头痛。肚子痛。痛风。痛痒（ 2. 悲伤：悲痛。哀痛。痛楚。痛惜。痛不欲生。 3. 尽情地，深切地，彻底地：痛击。痛悼。痛责。痛快。痛改前非。,pain, ache; sorry, sad; bitter,“疼”是指余痛；“痛”是指病人身体内部的伤害性感觉。,佛教云：生、老、病、死、爱别离、求不得、怨憎会、五阴炽盛,我们生活在这世界上，本身就是痛苦 十月胎狱之苦，且不必说，即出生之际，一个六磅八磅重的婴儿，通过狭窄的生门，这痛苦已非言语所可形容。脱离母体之后，为外界灼热或寒冷的空气所剌激
2、。人生下来的第一声就是大声的哭泣,是肉体上的痛苦所引起的,生苦,青春易失，少年不在，所有美丽的想念都将削隐于日渐深刻的皱纹。苦苦奔波了数十年之后，生理机能衰退，劳苦积累而贻留的腰酸背痛风湿胃病等，都是使人难以忍受的痛苦;由明眉皓齿，倾城倾国而鸡皮鹤发，老态龙钟,老苦,病痛一方面是折磨，另一方面却可以使人的灵魂得到考验与提升，于病痛的考验之后重获灵魂的新生，改变生活的心态，获得思想的提升，心态的改良，这是病痛带给人的正面意义。改变生活，从改变心态开始。,人和一切生命都是由“地水火风”四大假合而成,地：地球的土地，也代表我们人体的肌肉 水：地球的海水，也代表我们人体的水分 火：地球的熔浆，代表我们
3、人体的温度 风：地球的风势，也代表我们人体的呼吸,死亡的事实给活着的人带来的恐惧远远超过死亡本身 死亡是新生的开始，轮回是下一个生命体的诞生 死时的留恋是痛苦的,心里有千言万语，一句也说不出来。这时娇姿稚子，环绕榻前，生死离别，凄惨无比，尤以将死未死之际，这一生所作所为自脑海映过。对于那些善的，无愧于心，感到欣慰宁静，但对那些恶的，将会感到懊悔，痛苦和恐怖 把死亡定义为黑暗的，丑陋的，冰冷的，恐惧的，绝望的。应该重新推敲。死亡是我们生命成长的最后阶段，对生命的必然终结，应该有更健康、更正面的接纳,做起来不容易,死之苦,壮志未酬身先死,爱是追求融合克服分裂的表现，爱情人是追求生命的统一。但爱的本
4、身包含的痛苦是人所共知得，问世间情为何物，直叫人生死相许 青春丧偶，中年丧子，固然悲痛万分，即使不是死别，或为谋求衣食，或因迫于形势，与相亲相爱的人生离，也将感到痛苦。,爱别离苦,天下没有不散的筵席,和爱别离苦相对,那些面目可憎，语言乏味；或利害冲突，两不相容的人，偏又聚会在一起。像这些可厌可憎的人，能够终身不见，岂不眼前清净？无奈社会上人事问题，繁杂万端 所有外在的怨恨都会被反弹而伤及自己，所有内在的怨恨都会伤及别人。贪恋、私欲 为痛苦之源。,怨憎会苦,不是怨家不聚头,佛教云：生、老、病、死、爱别离、求不得、怨憎会、五阴炽盛,山谷易满，人欲难平，谁会感觉到自己一切都满足了呢？不满足，即有所求
5、，求而不得，岂不苦恼？ 人的欲望不能与欲望的对象聚合为一体，欲望就象拉长的橡皮筋找不到挂靠的 地方就会弹回来打中自己，痛苦。追求着痛苦着，同时也在失去着。,求不得苦,佛教云：生、老、病、死、爱别离、求不得、怨憎会、五阴炽盛,五阴:色（相当于物质）、受（感受）、想（表象、知觉）、行（意志）、识（精神的总体），色指身，受想行识指心，五阴就是人的身心。 人所看到的、听到的、 想到的、遇到的、感受到的各种形形色色的假象，就会迷失自我，陷入痛苦。世人常常为表象所迷惑，因而深陷其中,五阴过盛苦,人生一定是会有苦难的，我们无法预知。越是你有一个抱负，有一个理想，承担很多很多的责任，要去建立常人所未曾建立的功
6、勋，我觉得，你就越要做好准备，遭遇到比常人更多的苦难。 如果我们从年轻时开始准备，建设那样一个“防护林带”，就可以决定我们如何对待苦难的态度。其实这苦难的核心是一个哲学的问题，就是我们人是有一个大限在等着我们，无论你多么年轻，无论科技怎样发达，无论你怎样气壮山河，无论你有多少爱与被爱，那个大限就在那里等着我们。 正是因为死亡的存在，才使我们的生命变得那样宝贵，才使我们要决定，用这有限的生命，一步步的走过去，当我们不再存在于这个世界上的时候，我们会留下什么,当我们感到痛苦时，想一想还有人比我们更痛苦；当我们感到快乐时，想一想还有人正在受苦，我们要把快乐的心转成帮助别人的心,“疼痛”是每个人一生中
7、体验最早、最多的主观感觉 是人体组织器官受损伤的主要信号,公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。 古希腊亚里士多德时代认为疼痛是与愉快相反的情绪（非感觉）。 19世纪 感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。 20世纪认识到疼痛由感觉和情绪组成。,什么是疼痛？,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 是身体局部或整体的感觉 疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。,疼痛的定义 国际疼痛学会（IASP，1979）,疼痛是疾病的一种症状,阑尾炎疼痛：主要位于右下腹部疼痛，其特点是间断性隐痛或胀痛，时重
8、时轻，部位比较固定。多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。 转移性右下腹痛：典型的急性阑尾炎病人，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经68小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，称为转移性右下腹痛，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现，无肌紧张和反跳痛,疼痛是疾病的一种症状,细菌感染和阑尾腔的阻塞是阑尾炎发病的主要因素。 阑尾是一条细长的盲管，管腔狭小，易潴留来自肠腔的粪便及细菌。阑尾壁富于神经装置（如肌神经丛等），阑尾根部并有类似括约肌的结构，故受刺激时易于收缩使管腔更为狭窄。 阑尾动脉为
9、回结肠动脉的终末分支，是一条终动脉，故因刺激发生挛缩或有阻塞时，常招致阑尾的缺血甚至坏死。,疼痛是疾病的一种症状,发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位 阑尾壁内层为内脏神经支配（定位不准确，对体液刺激较为敏感），外壁为躯体神经支配（定位准确，物理刺激为敏感），阑尾炎是炎症由内向外蔓延的过程，所以先模糊，后定位准确至右下腹,疼痛是生命体征之一,“血压、脉搏、温度和呼吸”作为四大生命体征 ，1995年美国疼痛学会主席Jamea Campbell提出:疼痛应与生命四大生命体征血压、脉搏、温
10、度和呼吸的重要性相提并论。现代医学新观念认为:“疼痛是第五生命体征,疼痛是生命体征之一,术后疼痛不给病人仅造成主观的痛苦，还对机体各器官系统造成不利的影响，例如血栓形成和心肺并发症、ICU和住院时间延长、病人满意度降低、生活质量下降等 完善的术后镇痛可以促进恢复、减少痛苦、改善心理状况，改善病情转归，包括近期转归如器官功能恢复等，以及远期转归如生活质量、整体功能，降低发展成慢性疼痛的机会,慢性疼痛是一种疾病,世界疼痛大会（IASP）提出了“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病” 世界卫生组织（WHO）于2000年提出“慢性疼痛是一类疾病” 复杂的局部疼痛综合征或中枢性疼痛，变得非常剧烈，成为难治
11、的疼痛病 带状疱疹后神经痛、癌症后期痛、三叉神经痛、糖尿病神经病变所引起的疼痛等，疼痛对患者的伤害已超过了原发病因的伤害，或者疼痛原因不明，先前作为症状的疼痛应该当作一种疾病对待。,疼痛的生物学意义,疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡,剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因,疼痛的病程分类,短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起 ，持续时间短暂。 急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续状态。常有较明显的损伤存在。 慢性疼
12、痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不出明显的损伤。,疼痛的伴随症状,生理性症状 严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、血压下降甚至休克。 慢性疼痛：失眠、便秘、食欲不振。 顽固性疼痛：肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。,疼痛的伴随症状,心理变化 顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。,行为异常 多见于慢性疼痛的患者。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不断抚摸 疼痛部位，甚或以暴力锤打。坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。,引起疼痛的原因,机械性 外伤 跌打损伤、车祸等。 医源刺激 手术、注射、检查等。 压力变化 组织器官、腔隙间
13、隔的内外压改变。 肌张力异常 消化道痉挛。 牵引移位 物理性 冷、热、光、电等。 化学性 酸碱、有毒气体、药物。 生物性 毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素。,直接刺激,炎症 几乎存在于所有疼痛发生过程 感染性炎症 无菌性炎症 无菌性炎症所导致的疼痛占临床疼痛的绝大多数，具有极其重要的临床意义。,阑尾炎发作最主要的感觉是疼痛。刚开始可能是隐隐地疼，疼的部位比较模糊，渐渐地扩展到腹部，最后就局限在阑尾部位 ,右下腹固定压痛,“无菌性炎症”是人体发生机体障碍疾病和顽固疼痛的部位没有细菌感染，由物理、化学等因素引起的炎症反应，统称无菌性炎症。,局部红肿，主要是因肢体受到过度牵拉时，部分肌肉、血管、淋巴等末
14、梢神经被拉断，造成血液、淋巴液和组织液渗出形成水肿或血肿，肿胀的组织压迫神经产生胀痛。这种炎症早期应当做冷敷，禁止揉捏，以减少渗出。三天后，组织进入吸收期，改用热敷，以促进吸收。,急性四肢扭伤怎么办？,缺血与慢性疼痛相关，并是很多疾病的主要致痛原因之一。常见的疾病有：心绞痛、心肌梗塞、动静脉拴塞、脉管炎、雷诺氏综合症等。,缺血,出血 一些组织器官腔隙内的出血，也常成为疼痛的主要原因。,代谢性原因 临床常见的有：糖尿病性末梢神经炎、痛风,生理功能障碍 植物神经功能紊乱、神经血管性头痛、非典型性颜面痛,免疫功能障碍 强直性脊柱炎、风湿、类风湿、皮肌炎,慢性运动系统退行性变 在所有慢性疼痛发病因素中
15、，本类疾病是临床上最常见的原因。,心因性疼痛 一般没有机体器质性病变，纯属心理因素导致。,术后延长疼痛的原因 术后疤痕组织、神经的损伤和胸腹膜的粘连等因素,术后疼痛,主要由于手术切口的创伤，内脏器官损伤及刺激和引流物的刺激而导致术后即刻痛，这种类型的疼痛属于锐痛，程度也较剧烈，尤其是在术后48小时期间，常常是术后并发症的主要原因之一，影响术后病人的康复,大多数的肿瘤痛是由于肿瘤本身的压迫、侵润或者附近组织、其他器官、系统的转移而引起，这种疼痛起初为持续性隐痛，随着时间而进行性加剧，后期疼痛轻度剧烈，患者寝食不安，彻夜难眠，生活质量极为低,晚期肿瘤痛,痛觉感受器 表层痛感受器：分布在皮肤及粘膜的
16、游离神经末梢。痛点和游离神经末梢相对应 深层痛感受器：分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。 内脏痛感受器：内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。,疼痛机制学说 疼痛的特异学说 外周型式学说 闸门学说,什么是痛痛病？,1955年，在日本神通川流域河岸出现了一种怪病，症状初始是腰、背、手、脚等各关节疼痛，随后遍及全身，有针刺般痛感，数年后骨骼严重畸形，骨脆易折，甚至轻微活动或咳嗽，都能引起多发性病理骨折，最后衰弱疼痛而死。,患者全身疼痛，日夜呼叫，故名痛痛病,日本三井集团属下的三井矿业从上世纪初即开始对神冈矿山的开采，这是日本最大的铅锌矿之一。矿山排出的含镉废水经由神通川灌溉至稻田，并通过食物链积聚在流域居民体内。 在经济高速发展的日本，即1950年代后期到1970年代，环境污染导致了
