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1、疼痛及疼痛处理流程,李菲 2013年6月,定 义,疼痛的分类,疼痛,规范化疼痛处理的原则或目的：有效缓解疼 痛；尽可能减少药物不良反应；最大程度地提高 病人的躯体功能和满意度；全面提高患者的生活 质量；同时尽可能降低治疗成本。,疼痛（pain):是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。,疼痛的分类,病理学,时间,伤害感受性,神经病理性,混合性,急 性,慢 性,癌性非癌性,神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神 经系统因创伤或疾病发生异常改变时产生自发冲 动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称之神 经病理性疼痛。其通常定位较差，可表现为间断 性针刺、撕裂感，或表现为感觉迟钝、感觉麻木
2、、 感觉过敏或感觉异常。常需联合用抗抑郁药、抗 惊厥药和神经阻滞等方法。,急性疼痛指短期存在（少于3个月）， 通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。突发 性疼痛是一种特殊类型的急性疼痛，通常 是指由于疼痛强度突然增加导致接受药物 治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的 疼痛。,慢性疼痛：疼痛持续3个月即可定义为 慢性疼痛。其会导致患者产生抑郁和焦虑， 对身心造成极大伤害，并严重影响其生活 质量，并可能在没有任何确切病因和组织 损伤的情况下持续存在。,定义,影响癌痛 治疗的因素,癌痛的 原因及分类,癌痛,癌 痛,癌痛（cancer pain）:是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。,影响癌痛治疗
3、的障碍因素,医务人员,药品供应管理,患者及家属,对癌痛及镇痛治疗工作重视不够 对癌痛评估不足，未常规使用疼痛评估方法。 对癌痛镇痛药物及辅助用药知识不足。主要表现： 镇痛药物选择及结构不合理； 误认为非阿片类药更安全； 对非阿片类镇痛药的不良反应不够重视； 误认为阿片类镇痛药仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者。,误认为哌替啶是首选强效镇痛药； 对阿片类镇痛药成瘾及呼吸抑制等不良反应的过度恐惧； 对阿片类药物剂量滴定及个体化给药认识不足； 对镇痛治疗辅助用药的选择认识不足； 镇痛治疗的用药时机及综合治疗方案的制定存在较大盲目性; 对镇痛药的合理应用及管理政策不熟悉，过度担心药物滥用及流弊。,镇
4、痛药品种还不能充分满足临床需要。 患者获取镇痛药，尤其是阿片类镇痛药不够方便。 镇痛药品的费用较高，不少患者无法承受长期镇痛治疗的药品费用。 管理部门及管理人员过度担心镇痛药品成瘾，过度担心药品滥用及流弊，而忽视保障镇痛药的合理医疗用药。,缺乏癌痛及镇痛治疗知识。 担心过早使用镇痛药，今后无镇痛药可用。 患者不愿用阿片类止痛药的原因有： 担心用阿片类药（不愿成为吸毒者）； 害怕阿片类药物中存在引起精神异常的成分； 担心过早用阿片类药，今后疼痛加重则可能无法控制疼痛。 害怕开始用阿片类药就是接近死亡的信号。,担心向医务人员叙述疼痛，会分散医生对抗癌治疗的注意力，甚至终止抗癌治疗。 希望做一位好患
5、者，担心叙述疼痛会被认为不是坚强的好患者。 误认为疼痛意味着癌症已发展至晚期，拒绝承认病情加重，因此不愿叙述疼痛及不愿接受镇痛治疗。 误认为接受强阿片类治疗就意味着开始吸毒及放弃抗癌治疗。 不愿告诉医生止痛治疗无效。 宗教、社会观念及教育的影响，认为应该忍受疼痛。,癌痛的分类与处理,癌痛的原因及分类,当癌细胞直接浸润、压迫或转移至骨、神经、内脏器官、皮肤和软组织时，可能引起严重的癌症疼痛。在因癌症浸润转移直接侵犯所引起的疼痛原因中，约50%的癌痛原因是癌症骨转移所致，其余50%的癌痛是因肿瘤压迫侵犯神经，或侵犯骨、肠道或软组织所致。,7080%,手术、放疗及化疗等抗肿瘤治疗可能导致患者出现疼痛
6、，如手术后疤痕痛、神经损伤、幻肢痛；放疗引起的疼痛；局部损害、周围神经、纤维化、放射性脊髓炎；化疗后的黏膜炎、周围神经病变、栓塞性静脉炎。,1020%,8%,癌症患者长期卧床不起、压疮、便秘、肌肉痉挛等可能引起疼痛。,。,8%,骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛、脊椎关节强硬症等,评估,治疗,护理,随访,处理流程,计划,动态评估疼痛 指疼痛的发作、治疗效果及转归。,相信患者主诉 医护人员主动询问癌症患者的疼痛病史，仔细倾听患者关于疼痛的主诉，相信患者关于疼痛感受的叙述。由于患者对疼痛感受的描述受自身情绪、信仰、文化、社会等多方面因素影响，因此应该鼓励患者充分讲述疼痛的感受与疼痛相关的病史，
7、并鼓励患者积极参与疼痛评估。,全面评估疼痛 包括：肿瘤及疼痛病史、性质、程度、疼痛对生活质量的影响、镇痛治疗史、体检及相关检查。,疼 痛 病 史,部位及范围,性 质,程 度,时间及频率,对生活的影响,疼痛治疗史,放射性及牵扯性疼痛,烧灼痛、刺痛、绞痛等,NRS 、VRS、 VAS,持续、间断、慢性与 发作性突发性兼有,生理、心理、精神、社交,镇痛药种类、剂型、剂量、 途径、间隔、效果、反应等,肿瘤病史,了解患者的肿瘤发病 和诊断治疗过程,个人史 既往史,患病史、有无合并疾病、 重要器官功能状况、过敏史等,检查,患者神经系统检查 相关实验检查,数字分级法(NRS),0 1 2 3 4 5 6 7
8、 8 9 10,无 痛,最痛,0：无痛， 1-3：轻度疼痛， 4-6：中度疼痛， 7-10：重度疼痛,主诉评估法（VRS）,0级 无痛,1级（轻） 有疼痛但可忍受，生活正常， 睡眠无干扰,2级（中） 疼痛明显，不能忍受， 要求服用镇痛药， 睡眠受干扰,3级（重） 疼痛剧烈，不能忍受， 需用镇痛药物， 睡眠受严重干扰 可伴自主神经紊乱或被动体位。,VAS视觉模拟法,无痛,剧痛,脸评分法,治疗计划的制定需要考虑患者的疼痛强度、 疼痛类型、基础健康状态、合并疾病，以及患 者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求，采 用药物、非药物和综合治疗方法。 要重视对药物不良反应的处理，镇痛药物 与控制不良反应的药
9、物应合理配伍，同等考虑， 决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外， 在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问 题的识别与处理。,手术 放化疗,心理 物理,三阶梯 止痛,止痛原则,口服给药,注意细节,个体给药,阶梯给药,按时给药,口服给药是首选的给药途径， 无创、简单、安全。除非急性 疼痛或口服不能耐受，考虑其他给药途径。,癌痛多表现为持续性慢性过程，按时给药时止痛药物可在体内达到稳态血液浓度，有效缓解基础性疼痛。常选择持续镇痛时间长的控缓释型药物。,按时给药后，患者的疼痛可缓解，出现爆发性疼痛时，还应按需给予快速止痛治疗，常选择起效快的即释型药物。,第一阶梯代表药,对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普
10、生,第二阶梯代表药,曲马多、可待 因,第三阶梯代表药,吗啡、羟考酮、芬太尼,三阶梯止痛方案的疗效 80%以上的癌症患者的 疼痛得到有效的缓解 75%以上的晚期癌症 患者的疼痛得以解除,制定止痛方案前应全面评估患者的具体情况，如：肝肾功能、基础疾病、全身状况等，有针对性的开展个体化的止痛治疗。,止痛治疗时的细节是指可能影响止痛效果的所有潜在的因素，既包括疼痛的全面评估、准确的药物治疗，动态随访等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等诸多方面。,阿片类 药物的 不良反应,便 秘,恶心、呕吐,过度镇静,癌痛综合症的护理,定 义,护 理,癌的发生发展有一定规律，即细胞 的无休止
11、和无序的分裂，具有侵袭 性和转移性。因此，神经的受侵与 破坏、骨转移、激发感染、实质脏 器被膜的牵张以及中空脏器的梗阻 等，形成了临床常见的癌痛综合症。,骨痛综合症护理,做好放疗宣教、护理、做好护送工作。 嘱患者走路时谨慎，防止摔倒或被撞到；不可用力提物或高举物品，有病变的部位尽量少承受重量，改变动作时要缓慢。 病变累及脊柱时，多卧床休息，减轻脊柱的负担，选择硬板床。起床、翻身时要有医护人员或家属的帮助，轴线翻身，动作要缓慢 ，防止损伤脊髓，造成瘫痪。 如已发生骨折，按骨科上石膏或牵引护理。 骨溶解抑制剂口服剂应空腹或饭前1小时服用，注射剂不可直接静脉推注，必须缓慢静脉滴注。,盆腔癌痛综合症,
12、少进食辛辣食物，注意营养。 保持大便通畅，养成良好的排便习惯。 保持会阴部清洁。 教会患者保持舒适的方法，如放松、 变换体位、热敷等。,癌性肝痛综合症,给患者心理安慰，提供情感支持。 低流量吸氧。 清淡饮食，忌油腻；有出血情况， 需禁食。 观察强阿片类镇痛药的副作用。,癌性肠绞痛综合症,禁食，做好口腔护理。 保持胃管通畅，有效减压。 5Fu持续化疗患者要观察消 化道反应。,癌性胸痛综合症,吸氧。 有胸水者可选用半卧位或坐位。,癌性臂丛神经痛综合症,观察有无放射性肺炎的发生：咳嗽，白色 泡沫痰，呼吸急促。应停止放疗，给大剂量 抗生素加激素联合应用，吸氧，保暖卧床休 息。 放疗易引起上肢淋巴水肿，
13、抬高患肢，理 疗。 椎体重建术的护理：术前查血常规，血小 板，如局部毛发长的患者要备皮；术后卧床 24小时，观察肢体活动情况，血压变化。,癌性头痛综合症,吸氧，以改善脑组织缺氧。 头颅放疗后急性反应期会出现脑水 肿，致颅内压升高，密切观察突发性 或进行性加重的头痛、呕吐、嗜睡等 ，做好患者及家属的宣教工作。 静滴甘露醇。 防坠床和跌倒，卧床休息时上床栏。,护士在疼痛管理中的作用,护士是疼痛状态的评估者。 护士是镇痛措施的落实者。 护士是其他专业人员的协作者。 护士是患者及家属的教育者和指导者。 护士是患者权益的维护者。,随 访 记 录,出院疼痛患者随访 建立出院疼痛患者随访制度，做好随访记录。 定期对出院疼痛患者进行随访，指导患者在家 的护理，建议患者按时复诊。 门诊疼痛患者随访 建立门诊疼痛患者随访制度，做好随访记录。 定期对门诊疼痛患者进行随访，指导患者遵 从医嘱治疗，建议患者及时就诊。,谢谢大家的聆听！,
