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1、高血压与肾损害,肾脏是调节水和电解质平衡的重要脏器并具有多种内分泌功能，与高血压的关系十分密切。 体内的多种内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统均可直接调节肾脏对水和钠盐的排泄、或可通过调节肾内血流动力学而间接影响钠盐的平衡，因此，高血压既可以是肾脏疾病的病因，也可以是肾脏疾病的后果。 各种原因导致的功能性肾单位丧失均可引起高血压, 并使之持续存在，而高血压所致的血液动力学紊乱还会进一步加重肾脏损害。 在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。,高血压既是肾脏疾病的一种原因，也是其重要并发症之一。 高血压对肾脏的损害发生率 原发性高血压引起的ESRD仅次于原发性肾小球
2、肾炎和糖尿病肾病（DN)。,内 容,1.高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 高血压对肾脏的危害 肾脏损害对高血压的影响 高血压与肾脏疾病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗,我国高血压病发病率,发病率,肾脏病中高血压的发生率,Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率的调查： 高血压总发病率：60.5 肾血管性疾病：93 糖尿病肾病：87 多囊肾：74 慢性肾盂肾炎：63 肾小球肾炎：54 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73,Ridao等对1921例不同肾病患者高血压发病率 的调查： 高血压的发生情况： 肾功
3、能不全者：80 肾功能正常者：43 Nephrol Dial Transplant 2001:16 Suppl 1:70-73,肾脏病中高血压的发生率,肾实质疾病：5高血压（成人） 2/3 高血压（儿童） 微小病变：1367 局灶节段肾小球硬化：1/3 膜性肾病：1355 膜增生性肾炎：1/41/3 IgA肾病：5恶性高血压 Brenner BM. The Kidney. 6th edition,血压水平分类: JNC-,正常 120 和130mmHg），伴有机体小动脉广泛性急性损伤为特征的一组临床综合症。常发生在任何原因所致高血压的基础之上并与原有高血压的严重程度有关，恶性高血压时肾素血管紧
4、张素被过度激活，血压急剧升高时小血管部分节段发生自动调节性痉挛，其他部位被过渡牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原在血管壁沉积。,血管发生纤维素样坏死和内膜增生，是恶性高血压的特点。 肌内膜增生导致肾功能逐渐减退，而纤维素样坏死会使肾功能迅速恶化。,恶性高血压的发生机制,总之，MHPT高血压对血管壁的机械性压力和RAS系统的活化是MHPT发生的最关键的两个因素。某些促发因素（如压力性利尿、遗传因素）可能通过正反馈机制使血压急剧升高，后者进一步活化一些促使血压恶化的因素，使血压进一步升高，形成MHPT。,恶性肾小动脉硬化病因,恶性IgA肾炎 肾动脉狭窄 溶血尿毒症综合症（HUS) SL
5、E 结节性多动脉炎（PAN) 硬皮病（pSS) PSV 急性胆固醇栓塞 肾小球增生性病变,MANS的临床表现,全身表现 血压急剧升高，舒张压130mmHg 眼底 出血、渗出（期） 视神经乳头水肿（期） 出现严重心、脑、肾损害 肾脏表现 蛋白尿（约1/3病人出现大量蛋白尿） 血尿（约1/5病人呈肉眼血尿） 肾功能迅速坏转，常呈少尿性急性肾衰 脑血管意外为主要死因,原发性MHPT与肾实质性MHPT鉴别要点,MANS的治疗,先静脉给药，以迅速降低血压，保护靶器官 血管扩张药:硝普钠、氯甲苯噻嗪 及受体阻断剂：柳胺苄心定 受体阻断剂：普萘洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂：依拉普利 前23小时使MAP下降2
6、5%，或DBp下降达100 110mmHg，1236小时内DBp逐步下降达90mmHg,后逐步改为口服降压药，其中ACEI,ARB及CCB很重要，需多种药配伍 肾脏受损、水钠潴留时，加利尿剂协助降压,肾实质性高血压,发病率 约5%10%的高血压为肾实质性高血压，在 继发性高血压中占首位 70%80% 的增生性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾 病、糖尿病肾病病人，并发高血压 80%90% 的慢性肾衰竭病人, 并发高血压,多为轻、中度高血压；少数为重度高血压 与原发性高血压比较更易发展成恶性高血压（约 为2倍） 眼底病变更重，心血管并发症更易发生 不但能引起心、脑并发症，而且对肾脏本身有严 重影响,肾
7、实质性高血压的治疗,控制高血压;有效保护肾脏 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(AT1RA) 钙通道阻滞剂(CCB) 其它降血压药物,缺血性肾脏病（肾动脉粥样硬化）,定义： 广义：指肾动脉及其各级分支病变引起的、以肾实质组织缺血为主的肾脏疾病 狭义：肾动脉梗阻引起的肾脏灌流下降造成的GFR下降，“血管性肾脏疾病” 发病率： 占继发性高血压病的3 60岁以上人群ESRD的首要病因，约占此年龄组ESRD 的37,病理生理学改变 1.动脉纤维肌层病变，青年人多见。 2.动脉壁粥样硬化，老年人多见。 3.大动脉炎。 共同的病变：肾动脉狭窄和肾脏缺血。,动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄
8、主要依靠辅助检查. 肾动脉狭窄临床依据： 1.腹主动脉区域或腰部闻及血管杂音。 2.常规两联或两联以上降压治疗无效。 3.肾功能突然恶化。 实验室检查:,敏感性 特异性 静脉肾盂造影 75 86 同位素检查 6885 7585 外周血管肾素活性 5080 84 开搏通试验 6893 95 血管超声 90 9095 螺旋CT 90 95 血管MRI 90-95 95 血管减影数字造影 100 100,目的：控制高血压和保护肾功能 ACEI：有争议; ARB和CCB: 可应用 肾动脉成形术：最佳治疗方法 血管再通术 血管内支架术 外科手术,内 容,高血压的流行病学调查 高血压与肾脏 高血压与肾脏疾
9、病的临床治疗对策 降低血压对肾脏的保护作用 肾脏疾病的降压治疗,降压治疗的靶目标,不伴肾脏损害的高血压患者 推荐的BP控制值： 1g/天 125/75 92 0.251g/天 130/80 1.7mg/dl者，治疗后两组间无显著差异。 提示：血压控制程度与GFR下降相关。,近年的相关研究： 肾脏病饮食调整试验（MDRDS 1995) 英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS 1998) Losartan肾脏保护研究（RENAAL 2001) HOT试验的肾脏分课题研究（Ruilope,1999) (HOT KISS-Plendil) 降低血压具有重要的肾脏保护作用。,降压的一般治疗,改善生活方式： 1
10、.超重者:减轻体重。 2.适度的体育锻炼。 3.戒烟，减少饮酒量。 4.限制食盐摄入（6g/d)。 保证饮食中钾、钙、镁的摄入。 减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。,降压的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂（ARB) 钙离子拮抗剂（CCB) 利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂） -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 其它,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压,血管扩张 BP, 钠/水重吸收 醛固酮 TGF- 细胞外基质 PAI-1 M 激活,肾脏发育 细胞增殖 抗纤维化效应 压力性利钠 NO PGE2PGF2,动力学改变,非-动
11、力学改变,血管扩张 肾血浆流量 肾小球内压, 蛋白尿 ECM 降解 M 浸润,血管紧张素原,血管紧张素 II,I 型受体,II 型受体,缓激肽 P物质 脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,胰蛋白酶 组织蛋白酶,旁路系统,ARB,ACEI 与 ARB,血管紧张素 I,ACEI,ACEI类降压药通过三方面效应保护肾脏： 血压依赖性肾小球血液动力学效应，该药能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）保护肾脏； 血压非依赖性肾小球血液动力学效应：该类药物能通过阻断血管紧张素(Ang)导致的出球小动脉收缩作用，扩张出球小动脉直接降低肾小球小动脉内三高；阻断醛固酮生成，减少水钠潴
12、留，故能从减少血管阻力及血容量两方面降低系统高血压改善肾小球内“三高”；,血压非依赖性非血液动力学效应：该类药物能抑制Ang生成，就能进一步抑制Ang对肾小球滤过膜作用，改善其选择通透性；抑制Ang对肾小球细胞的作用，减少细胞外基质（ECM）产生并增加其分解，从而减少ECM肾小球内蓄积。所以，在肾脏病应用ACEI类药物除用于降压外，还用于治疗肾小球疾病，通过直、间接肾小球血液动力学效应及对肾小球滤过膜选择通透性的改变而起到减少尿蛋白排泄，通过其直、间接肾小球血液动力学效应及减少肾小球内ECM蓄积作用进而延缓肾损害进展。,ARBs在治疗肾实质性高血压上与ACEI相比，ARBs阻断RASS更加完全
13、彻底，同时副作用更小，安全性更好。ARBs具有与ACEI类药的疗效，还可能比ACEI类药具有以下优点; 不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用； 疗效不受Ang非ACE催化生成的影响； 疗效不受ACE基因多态性影响。 对肾脏局部作用上，ARBs与ACEI类可能有不同之处： 扩张出、入球小动脉强度的差异，ARBs不如ACEI明显，故肾功能不全病人服用ARBs后肌酐升高较少见； 肾脏储钾作用较ACEI轻，发生高血钾少。,ACEI/ARB 达标：维持用药，每2W复查 2W 未达标（Scr 1.8mg）加襻利尿剂 未达标 加长效CCB 达标 未达标 加大ACEI/ARB剂量 达标 未达标 基础心率70次/分
14、加-B 基础心率70次/分 加大CCB剂量或加其它亚类CCB 未达标 加-阻断剂或其它,糖尿病及高血压：尿白蛋白排泄率增高即应用ACEI 蛋白尿较重：降尿蛋白效果更好，可减少3050,ACEI副作用,咳嗽 血清肌酐增高 血钾升高,其它 过敏反应（神经血管性 水肿、皮疹）血象异常 （白细胞减少等） 出现时应停用ACEI,咳嗽,与激肽酶被抑制相关 血缓激肽及前列腺素浓度增高引发咳嗽 严重者应停服ACEI，改用ARB,ACEI副作用:血清肌酐增高,1. 用药头两个月SCr可轻度上升 （升幅30%50%），则为异常反应，提示肾缺血。应停用ACEI，寻找、解除肾缺血病因。 3. 若肾缺血能被纠正且SCr
15、恢复至正常，则可再用ACEI；否则不宜再用。 ACEI在肾脏病中正确应用共识专家组。中国医学 论坛报2002；28（27）,ACEI副作用:血钾升高,1. 与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。 2. 血钾过高即应停用ACEI，并按高血钾处理原则及时治疗。,使用ACEI时的注意事项,SCr442umol/L(5mg/dl):无临床医学证据. 服ACEI期间应监测SCr及血钾变化，用药前两个月，宜每12周检测一次 双侧肾动脉狭窄患者慎用ACEI,脱水患者慎用ACEI 孕妇不使用ACEI 与促红细胞生成素合用，可影响EPO的疗效 与NSAIDs合用时，可影响ACEI的降压疗效，并致SCr异常升高,血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合 率。 培哚普利（95%)蛋白结合率高,血肌酐升高30% ACES剂量降低50% 加其它药控制血压至目标值 4周后复查，如
