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1、预埋件制作及安装工序施工质量验收评定表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位年年 月 日 月 日项次检验项目质里标准检查（测）记 录合格 数合格率止 水 片止水 带主 控 项 目1片（带）外观表面平整，无浮皮、锈 污、油渍、砂眼、钉孔、 裂纹等2基座符合设计要求（按基础 面要求验收合格）3片（带）插入深度符合设计要求4沥青井（柱）位置准确、牢固，上下 层衔接好，电热元件及绝 热材料埋设准确，沥青填 塞密实5接头符合工艺要求般 项 目1片（带） 偏差宽允许偏差土 5mm高允许偏差土 2mm长允许偏差土 20mm2搭接长 度金属止水片 20mm双面焊接橡胶、PVC止水带 100mm金属止 水片与
2、 PVC止水 带接头栓 接长度 350m m （螺栓栓接法）3片（带）中心线与 接缝中心线安装偏 差允许偏差土 5mm伸 缩主 控1伸缩缝缝面平整、顺直、干燥，外 露铁件应割除，确保伸缩单元工程名称、部位施工日期缝、填 充 材 料项目有效般 项 目1涂敷沥青料涂刷均匀平整、与混凝 土黏接紧密，无气泡及隆 起现象2黏贴沥青油毛毡铺设厚度均匀平整、牢 固、搭接紧密3铺设预制油毡板 或其他闭缝板铺设厚度均匀平整、牢 固、相邻块安装紧密平整 无缝续表223项次检验项目质量标准检查（测）记录合格 数合格 率排 水 系 统主控 项目1孔口装置按设计要求加工、 安装，并进行防锈处 理，安装牢固，不应 有渗水
3、、漏水现象2排水管通畅性通畅一般 项目1排水孔倾斜度允许偏差4%2排水孔（管）位置允许偏差100mm3基岩 排 水 孔倾 斜 度1孔深不小于8m允许偏差1%r: 孔深小于8m允许偏差2%深度允许偏差土 0.5%冷却及灌浆管路主控 项目1管路安装安装牢固、可靠， 接头不漏水、不漏气、 无堵塞一般 项目1管路出口露出模板外 300 500mm妥善保护，有 识别标志铁 件主控 项目1高程、方位、埋入 深度及外露长度等符合设计要求一般 项目1铁件外观表面无锈皮、油污 等2锚筋钻孔位置梁、柱的锚 筋允许偏差20mm钢筋网的 锚筋允许偏差50mm3钻孔底部的孔径铺筋直径20mm4钻孔深度符合设计要求5钻孔的倾斜度相 对设计轴线允许偏差5% （在全 孔深度范围内）施工单位 自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月日监理单位 复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章）年 月日
