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1、 编号： 产品免检申请表产 品 名 称 规 格 型 号 注 册 商 标 企 业 名 称 企 业 代 码填表日期： 年 月 日 (公章)国家质量监督检验检疫总局 印制填 表 说 明 1、凡申请免检产品企业须认真填写此表，申请表一式两份。 2、填写申请表须用钢笔，并使用碳素或者蓝黑墨水,字迹工整、清楚。 3、如表格中有关内容填写不下，或有需要说明的其他问题，可另行附纸填写。 4、企业经济类型包括：国有、集体、私营、个体、联营、股份、外资、港澳台资及其他企业。 5、表格中年产量、销售量、经济指标均填写上年度数据，数据应真实。 6、产品免检申请表编号由12位数字组成；其中前4位为年号，第5、6位为省（
2、自治区、直辖市）代码编号，79位为国家质量监督检验检疫总局发布的“开展免检产品目录”的产品类别代号，第1012位为各省（自治区、直辖市）质量技术监督部门为申请企业配的发顺序号。 7、各省（自治区、直辖市）代码编号为：北京（11）、天津（12）、河北（13）、山西（14）、内蒙（15）、辽宁（21）、吉林（22）、黑龙江（23）、上海（31）、江苏（32）、浙江（33）、安徽（34）、福建（35）、江西（36）、山东（37）、河南（41）、湖北（42）、湖南（43）、广东（44）、广西（45）、海南（46）、重庆（50）、四川（51）、贵州（52）、云南（53）、西藏（54）、陕西（61）、甘肃
3、（62）、青海（63）、宁夏（64）、新疆（65）。(以下内容由申请企业填报)企 业 概 况 表企业名称经济类型通讯地址邮政编码法定代表人联 系 人联系人所在工作部门联系电话（含区号）企业及产品简介：(以下内容由申请企业填报)产品名称规格型号注册商标产品执行标准与国家标准、行业标准关系 严于 等同于 低于获生产许可证情况（产品、日期、证书号）获得认证情况（产品、日期、证书号）申请产品 年产量申请产品年产量申请产品年产值（万元）申请产品年创汇(万美元)申请企业年利税（万元）申请企业在全国同行业中居 位数据来源申请产品全国市场占有率申请产品在全国同行业中居 位数据来源 （以下内容由申请企业填报）企业组织结构情况（包括下属公司、控股公司及股份比例等）申请产品在近年来省级以上（含省级）产品质量监督检查情况监督检查日期组织单位承检机构检验结果（以下内容由质量技术监督部门填写）省级质量技术监督部门受理日期 年 月 日省（自治区、直辖市）质量技术监督部门审查意见： 年 月 日 （盖章）国家质量监督检验检疫总局审定意见： 年 月 日 （盖章）
