《过敏急救》-精选课件（公开PPT）

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1、1,药物过敏急诊救治,2,患者，女，42岁，因右足被铁钉刺伤1小时来急诊 清创后，TAT 1500U im， 10分钟出现面色潮红，呼吸急促，意识模糊 怎么办？,病例,3,肌肉注射肾上腺素0.5mg 转抢救室监护心电、血压、血氧、呼吸 保持气道通畅，高流量吸氧 肌注苯海拉明20mg 建立静脉通道，生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松10mg,快抢救呀！,4,3分钟后 BP 95/60mmHg, P105次/分， 意识渐清, 面色渐红润， 呼吸渐平稳,真悬啊？,5,过敏反应,在预防接种中最常见的副反应是过敏反应。 据对20世纪80年代发表的文献统计，其中80%左右是接种疫苗后引起的过敏反应。,6,

2、发生过敏反应的原因（1）,疫苗及疫苗中的附加物 - 细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗） - 细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞） - 培养基异种蛋白 - 其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐 剂，氢氧化铝等吸附剂 - 疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）,7,发生过敏反应的原因（2）,机体过敏性体质 - 清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合 物病） - 抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍） - 免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退） - 生理效应改变（胆碱酯酶，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）,8,过敏性皮疹, 近期内有接种史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可

3、出现在全身各个部位，多少不一，在不同部位引起不同症状和后果。 常见的皮肤、粘膜血管反应性皮疹，表现为时隐时现的瘙痒性风团，俗称 “风疹块”。 荨麻疹发生眼睑或结膜可妨碍视觉； 发生视神经周围可导致视力减退或复视，甚至一过性失明； 发生在尿道可致尿闭； 发生在呼吸道可出现喉头水肿、胸闷、呼吸困难，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心律紊乱、心电图异常； 发生在胃肠道者可有恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。,9,过敏性皮疹常见类型,常见类型 荨麻疹 麻疹、猩红热样皮疹 大疱型多形红斑,10,过敏性皮疹,荨麻疹 一般在接种后数小时以至数日发生 发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团

4、皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐 皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹 严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色,11,过敏性皮疹,丘疹性荨麻疹 下肢多见，豆大 略带纺锤形红色风团样丘疹 或淡红色较硬丘疹 搔抓后成风团样肿大,12,过敏性皮疹,麻疹、猩红热样皮疹 常见于接种后37d，色鲜红或暗红 为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样 可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均 散在发生或融合成片,13,过敏性皮疹,单纯麻疹样皮疹 全身弥漫性鲜红色至暗 红色米粒大至豆大红色 斑丘疹 皮疹密集对称分布 大斑块样皮疹出现在躯 干部 无科氏斑,14,过敏

5、性皮疹,大疱型多形红斑 接种后68h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多 同时并伴发热，少数高热（稽留热） 35d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点 有的呈环状排列，群集 或伴同侧淋巴结肿大 经治疗均可痊愈，预后良好,15,致死性过敏反应,美国每年有 1500例过敏性死亡病例 危险因素有 未能立刻给予肾上腺素 Beta blocker或ACEI 治疗 哮喘 心脏疾病 致敏原通过静脉输入体内,16,诊断严重过敏反应-病史很重要,用药或毒虫刺咬等致敏原接触史 但这一病史常缺如。一方面可能由于患者未能回忆致敏原接触史，另一方面可能是致敏原接触史的重要性没有为患者和医师所

6、重视。例如，当询问用药情况时，患者可能不提及非处方药。 发作时情况 多为突发，大多数患者过敏性休克发生于接触（常为注射）抗原5min内，有的几十秒钟内便可发病。,17,临床表现,早期表现 几乎均累及皮肤。超过90%患者合并荨麻疹、红斑或瘙痒症。还可出现眼痒、流泪、头晕、胸闷、气短及腹部不定位隐痛或绞痛。上呼吸道通常受累，鼻堵、打喷嚏或卡他性鼻炎，继之则出现喉头水肿和支气管水肿表现（呼吸窘迫、紫绀）等 循环虚脱表现 继呼吸困难之后可出现心肌收缩无力、心律失常，心排血量和血压下降 胃肠道表现 恶心呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等 泌尿生殖系表现 子宫收缩、尿急感,18,19,过敏原医源性,药物 青霉

7、素和头孢菌素类、链霉素、庆大霉素、普鲁卡因、右旋糖酐、706代血浆等 酶类和激素 如链激酶、促皮质激素、氢考、雌激素、胰岛素等 输血或异种蛋白 异种蛋白有异体血清、抗蛇毒血清、人血清白蛋白、各种疫苗、TAT等 造影剂 含碘造影剂可致过敏性休克。,20,过敏原工作生活接触,食物 食物过敏较常见，致敏食物包括坚果类和豆荚科植物（特别是花生）、巧克力、海产品、牛奶、蛋清等，某些菌类如蘑菇、花粉也可致敏。 昆虫虫蛰与毒蛇咬伤 其他 动物皮屑、天然橡胶接触可致过敏性休克。,21,诊断和鉴别诊断,患者在作过敏试验、应用药物时突然出现前述症状，应考虑过敏性休克发生 要注意排除：迷走神经血管性晕厥（多于注射后

8、即刻发生，俗称“晕针”）；低血糖性晕厥、虚脱（多为体弱多病女性，受外界刺激时突然晕倒、冷汗、面色苍白、四肢发凉等）及用药过量等临床情况,22,过敏反应与晕厥的区别,晕厥 严重过敏反应 病 因 血管迷走神经性反应 抗原抗体免疫反应 发病时间 通常在接种时或稍后 注射后530分钟 皮 肤 苍白、出汗、冰冷、湿粘 潮红、肿起发痒、皮疹、 眼睑浮肿 呼 吸 正常至深呼吸 因气道阻塞而发出有声 响呼 吸（喘鸣) 心血管 心动过缓，一过性低血压 低血压，心动过速 胃肠道 恶心/呕吐 腹部痛性痉挛 神经系统 一过性意识丧失， 意识丧失，无应答 处 置 静卧，保温，吸氧 肾上腺素为首选急救药,23,急诊处理,

9、一般处理 包括平卧位、吸氧、心脏监护和建立大内径静脉通道输入等渗晶体液。进一步的治疗决定于反应的严重程度和受累的器官系统。 立即停用或清除引起过敏反应物质 如过敏性休克发生于药物注射或皮肤试验时，立即中止注射，在药物注射部位之近心端扎止血带，视病情需要每15-20min放松止血带1次防止组织缺血性坏死。,24,急诊处理,开放气道 如果需要插管，由于上呼吸道或面部水肿可能难于进行，而肾上腺素可能迅速逆转气道损害，可适当推迟气管插管用球囊面罩通气或无创通气方法作为过渡。当必须开放气道而经口气管插管操作失败时，可选择环甲膜穿刺或紧急气管切开。,25,急诊处理,平喘 肾上腺素和吸入受体兴奋剂治疗有效。

10、皮质类固醇推荐用于难治性支气管痉挛，它起效时间常需几小时。氨茶碱治疗过敏性时支气管痉挛可能比皮质类固醇起效快。 纠正休克 肾上腺素是主要药物。抗组胺药也有逆转低血压作用。难治性低血压首先应使用大量晶体液，并反复用肾上腺素或持续输注肾上腺素。如仍不奏效，可用去甲肾上腺素或多巴胺,26,激动1受体和1、 2受体 1.心脏 激动1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加 快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快 时，可出现心律失常，甚至心室颤动。,肾上腺素药理作用1,27,2.血管 激动1受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。 激动2受体，骨骼肌和肝血管扩张。 激动2受体 冠状血管扩张 腺

11、苷作用 血压升高，提高灌注压,肾上腺素药理作用2,28,3.血压 小剂量： 收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加。 舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩。 大剂量： 收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收 缩超过骨骼肌血管扩张。,肾上腺素药理作用3,29,4.支气管 激动支气管平滑肌2受体，使支气管扩张，并抑制肥大细胞释放过敏介质。 激动支气管平滑肌1受体，粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿。 5.胃肠平滑肌张力降低。 6.血糖升高：激动 受体，促进糖原分解；降低外周组织对 葡萄糖的摄取；抑制胰岛释放。,肾上腺素药理作用4,30,过

12、敏性休克 血压下降 支气管收缩，粘膜水肿 过敏介质释放，呼吸困难,为什么选用肾上腺素,肾上腺素 激动激动1、1受体，血压升高 激动激动2受体，支气管扩张 抑制过敏介质释放，呼吸困难改善,31,应用肾上腺素的顾虑,高血压 心脏病 应用Beta blocker 其他,32,如何合理安全地应用肾上腺素,皮下注射发挥作用太慢了 如过敏反应很重， 肌肉注射0.3-0.5mg，无改善15-20分钟后重复 过敏反应特重，要死人了 0.1mg(1：10000）静脉注射 1-4g/min静脉泵入 服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托 胺,33,过敏体质病人需要时刻提防,34,EpiPen/EpiPen

13、Jr,35,Administering EpiPen or EpiPen Junior,恶化，出现2，3，4症状,严重过敏反应抢救流程,心肺复苏（见基础生命支持流程）,立即停药 肌肉注射肾上腺素0.3ml0.5ml)，儿童0.01mg/kg 体重总量不超过0.3ml 紧急呼叫 保持气道通畅，高流量吸氧 监护心电、血压、血氧、呼吸 肌注苯海拉明2040mg 建立新的静脉通道，生理盐水快速补液 静脉推注地塞米松510mg,尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房,症状1 前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）,症状2 直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下

14、降）,症状3 呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状,症状4 腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生）,症状5 意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失,立即停药 抽肾上腺素0.5ml(半支) 肌注苯海拉明20mg 肌注地塞米松5mg 建立新的静脉通道,病人用药后出现如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应,37,38,复 苏 程 序 RAP ABCD,判断患者反应 R (Response) 激活EMS系统 A (Activate) 摆放体位 P (Position) 开放气道 A (Airway) 人工呼吸 B (Breathing) 循环支持 C ( Circulation) 电除颤 D (Defibr

15、illation),39,判断病人反应(R),急救人员轻拍病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？”,40,启动急诊医疗服务体系(A),拨打急救电话，启动EMS系统，最好在急诊医生对现场救治提出指导后，再挂断电话。可能的话，取得体外除颤器，然后立刻回到患者身边进行CPR。,41,将病人放置适当体位(P),复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,42,开放气道仰头抬颏法（A）,如无颈部创伤，可采用仰头抬颏法开放气道， 清除患者口中可见的异物和呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物,43,判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸 看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏 听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音 觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出,判断时间不超过10s,44,口 对 口 呼 吸（B）,45,球囊面罩通气,46,判断大动脉搏动,方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉,评价时间不要超过10s，如不能肯定，立即开始胸外按压,47,胸外心脏按压(C),胸外按压是在胸骨下半段按压，标准体型患者位于乳