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1、项目：护理应急急救情景演练（2016培训版）内容：多发伤患者的应急急救预案演练脚本资料来源：三病区审核： 预期目标：达标率100%一、演练目的：通过情景模拟演练，提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力，熟练掌握多发伤的处理流程，。二、演练时间：2016年7月 15日 12点 10 分三、演练地点：护理示教室四、演练内容：多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件：急诊接到3人以上群体伤事件，启动应急预案，护理应急小组参与抢救多发伤患者，根据多发伤应急处理流程，配合抢救。六、演练模式：模拟演练七：参演人员：参加人员：护理应急小组第二组八：物品、药品准备：物品：输液架、治疗车1辆、病历夹1
2、本、心电监护仪1台、输液用物、体检用品、抢救车1辆、呼吸皮囊1个、转运箱1只、换药包1只、小棉球1袋、复合碘500ml 1瓶、纱布1包、鼻导管1根、面罩1个、吸氧装置1套、加压输液袋1个、治疗盘1个、胸部固定带1根、骨盆固定带1根、手术衣1套、一次性真空采血器8个、动脉采血器1个、采血针2个等药品：林格氏液500ml 2袋、羟乙基淀粉500ml 1袋、生理盐水250ml 1袋、白眉蛇毒血凝酶针1支、生理盐水10ml 1支等九：工作职责：1. 施XX：负责担任值班医生职责，负责患者病情评估，开具医嘱（含口头医嘱）；负责担任患方（家属及患者）职责2. 于XX：A位抢救护士3. 文XX：B位抢救护士
3、十、演练场景：（案例解读）演练背景：急诊接120通知，某工地发生群体伤事件，即将送至我院急诊，急诊立即启动突发公共事件（群体伤）应急预案，护理应急小组启动，参与抢救。12：10患者张XX，女，45岁，工人，因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时”。120送入急 诊科。预检分诊评估病情重，予安排抢救室2床，应急抢救第二小组接诊。 简要病史：患者半小时前施工时被重物挤压，数分钟后脱离现场，患者神志清，精神软，感胸部、 下腹部疼痛，搬动时、深呼吸时明显，不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐，稍有头晕，两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。（一）医嘱：心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，
4、林格氏液500ml 1.护士A：确认患者身份，心电监护，安抚患者情绪 2.护士B：鼻导管吸氧气 3.护士B：准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述确认执行），滴速120滴/分 4.护士A：协助医生体检、记录 T36.8，P90次/分,呼吸20次/分,血压100/72mmHg，氧饱合度98% 体检:神志清,痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染，皮肤弹性良，贫血貌；胸廓挤压试验（+），左侧为著，两肺听诊未闻明显干湿罗音，心率90次/分，心率齐；腹平软，肠鸣音3次/分，上腹部无压痛，脐下腹部有压痛，无明显的反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及；骨盆挤压分离试验（+）；双下肢无浮肿,足背动脉博动存，神经系统(-)。初
5、步诊断：多发伤：胸部外伤：双侧肋骨骨折，肺挫伤？骨盆骨折 创伤失血性休克？（二）医生口头医嘱：抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析；检查医嘱：床边胸腹B超、胸片、骨盆片、心电图；患者BP90/60 mmHg P 100次/分 SPO2:96% R：25次/分5.护士A：采集血标本6.护士B：执行检查医嘱：打印条码通知辅助检查相关科室检查结果：胸部床旁B超提示未见明显双侧胸腔积液腹部床旁B超提示肝胆胰脾肾未见异常，腹部未见明显液性暗区，下腹部肠管涨气明显，腹膜后显示不清。床旁胸片提示双侧多发肋骨骨折床旁骨盆X线片提示双侧耻骨上下支骨折，右侧骶骨翼骨折伴移位床旁心电图提示窦性心动过速（三）医嘱
6、：留置导尿；胸带、骨盆带固定7.护士A：留置导尿，协助准备导尿包、知情同意书8.护士B：准备胸带、骨盆带协助医生固定，做好记录（四）12：30病人诉下腹痛涨痛明显，心率97122次/分，血压75/50 mmHg，氧饱合度93%，呼吸略促。医嘱白眉蛇毒血凝酶2U+生理盐水10ML静推；准备行腹腔穿刺，抽血交叉、HIV梅毒抗体、乙肝三系、肝炎全套，备红细胞悬液4U，林格液500ml建立第二路静脉通路；9.护士A：评估监护仪及患者病情(生命体征、意识、胸腹部体征、尿量），加快输液速度（或加压输液袋加压），建第二路静脉通路，双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型，采血交叉标本10.护士B：准备腹腔穿
7、刺用物，血交叉标本及时送检（五）12：35腹穿无明显液体抽出，医嘱予胸CT、腹部增强CT检查11.护士A：再次评估：神志清,痛苦貌，贫血貌明显，双侧呼吸音对称，肠鸣音3次/分，腹软，脐下腹部腹隆明显，压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），阴囊瘀肿，双下肢活动可。汇报医生。P99次/分,R：25次/分,BP：97/66mmHg，SPO2：96%12.护士B：联系CT室，准备转运用物：转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书，转运监护仪胸部CT提示双侧肋骨骨折，双肺挫伤腹部增强CT及CTA提示骶骨右侧、右侧髂骨、两侧耻骨及坐骨多发骨折。盆底血肿，多处造影剂外溢，右侧为甚
8、，假性动脉瘤可能大，盆腔积血可能性大。膀胱显示不清。初步诊断：胸部外伤：双侧肋骨骨折，肺挫伤 骨盆骨折伴后腹膜假性动脉瘤形成 12：45患者检查回，心电监护示P：30次/分，BP测不出、SPO2：测不出，CPR、呼叫麻醉科插管、肾上腺素1mg静推13.护士A：评估无大动脉搏，呼吸呈点头样，面色紫绀，立即呼叫医生，胸外心脏按压14.护士B：准备呼吸皮囊，开放气道，呼吸皮囊辅助呼吸15.医生到位按压、开口头医嘱16.护士A：执行口头医嘱：肾上腺素1mg静推患者自主心率、呼吸恢复，医嘱改面罩吸氧5L/分17.护士B:改面罩吸氧 12：55普外科会诊后送ICU住院； . 18.护士A：评估意识、生命体
9、征、胸腹部体征、尿量、皮肤，危重病人交接单。19.护士B：准备转运用物齐全，转运。20.护士A向现场指挥汇报患者去向。21.双人核对抢救药品，床单位终末处理。及时记录抢救过程。启动紧急施救：人 员抢 救 分 工完成时限值班医生1初步诊断：多发伤：胸部外伤：双侧肋骨骨折，肺挫伤？骨盆骨折 创伤失血性休克？与护士操作同步开具2开具医嘱（口头）： 心电监护、鼻导管吸氧3L/分，建立静脉通路，林格氏液500ml; 抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析，双人核对标本容器选择正确；检查医嘱：床边胸腹B超、胸片、骨盆片、心电图； 留置导尿；胸带、骨盆带固定 腹腔穿刺，抽血交叉、HIV梅毒抗体、乙肝三系、
10、肝炎全套，备红细胞悬液4U，林格液500ml建立第二路静脉通路，白眉蛇毒血凝酶针1支+生理盐水10ml 静推 胸CT、腹部增强CT检查 CPR、肾上腺素1mg静推 改面罩吸氧 普外科会诊后送ICU住院，告知患方病情变化，实施抢救，汇报上级医生护士A1确认患者身份，按规范核对姓名、性别、门诊号或绿色通道号，清醒者患者回答姓名1分钟2连接心电监护，设置参数（监测频率5分钟一次），按要求监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸、体温，并记录；安抚患者情绪 1分钟3协助医生体检4采集血标本，口头医嘱执行正确，标本送检登记，并与护工宣教正确留置导尿：有知情同意书，病人宣教到位，操作规范 6. 动态评估：评估监护
11、仪及患者病情(生命体征、意识、胸腹部体征、尿量），汇报医生，及时记录12：30病人诉下腹痛涨痛明显，心率97122次/分，血压75/50 mmHg，氧饱合度93%，呼吸略促。12：35加快输液后，医嘱予胸CT、腹部增强CT检查前，再次评估：P99次/分,R：25次/分,BP：97/66mmHg，SPO2：96%，贫血貌明显，脐下腹部腹隆明显，阴囊瘀肿12：45送介入室前意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤等评估7. 加快输液速度（或加压输液袋加压），建第二路静脉通路，注意选择大血管8. 双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型，采血交叉标本9. 右上肢、会阴部备皮，无静脉通路。10. 填写危
12、重病人交接单。转运时注意观察病情变化，保证患者安全。11. 评估无大动脉搏，呼吸呈点头样，面色紫绀，立即呼叫医生，胸外心脏按压12. 执行口头医嘱：肾上腺素1mg静推13. 评估意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤，危重病人交接单14. 向现场指挥汇报患者去向15. 核对抢救药品，及时记录抢救过程12 .向现场指挥汇报患者去向护士B1鼻导管吸氧：3升/分；2分钟2准备林格氏液，建立静脉通路（口头医嘱复述确认执行），滴速80滴/分2分钟3执行检查医嘱；复述医嘱通知辅助检查相关科室打印条码4准备胸带、骨盆带协助医生固定5.准备诊断性腹腔穿刺用物：换药包、爱尔碘消毒棉球、10ml注射器；6.血交叉标本及时送检7.联系CT室：通知病人检查部位，需准备的物品，检查时间8.准备呼吸皮囊，开放气道，呼吸皮囊辅助呼吸9.改面罩吸氧10. 准备转运用物：转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书。转运物品放置安全、合理；协助转运11. 双人核对抢救药品，抢救仪器、物品补充，保证备用状态，床单位终末处理。相关知识准备：1 多发伤如何进行初步护理查体？2 创伤性休克，液体复苏护士应注意些什么？3 介入手术前，需要做哪些准备？
