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1、表單1-1新竹市政府委託心路社會福利基金會新竹分會辦理新竹市發展遲緩兒童早期療育巡迴輔導服務幼托園所老師較感困擾的問題幼兒姓名： 出生日期： / / 入學時間： 年 月評 量 者： 聯絡電話： 評量日期： / / 一、 請勾選您較感困擾的問題（可複選），並於最嚴重的兩個項目前標記，必要時請舉例說明 肢體動作較差，需協助移動或隨時注意安全 午休吵鬧 無法獨立如廁 被動、退縮、過度依賴 過動、坐不住 情緒控制差，經常哭鬧、發脾氣或與同學發生糾紛 行為問題（如：咬人、傷害自己等） 服從性、配合度差 理解力差，常聽不懂老師的指令 表達能力有限，老師常猜不出學生的意思 學習狀況與同儕落差太大 經常獨自一
2、人，無法配合參與活動或與同儕互動 學習動機弱，興趣狹窄，堅持度過高 破壞公物或他人物品 其他， 舉例說明： 二、 您覺得目前對此幼兒的了解為（請勾選）： 目前還不瞭解其特質與需求 已與幼兒建立良好的互動關係，但尚未能清楚的掌握其學習目標及教學策略 知道如何協助此幼兒，但班上幼兒人數過多，無法隨時顧及其特殊需求已經漸上軌道，教學尚稱順利三、 針對這名幼兒，目前您最需要那方面的資源或協助? 身心障礙/發展遲緩之相關資訊、研習、講座 教學策略 其它 填表說明：針對有輔導需求之園所，請填寫巡迴輔導服務申請單並續填此表，傳真新竹市政府社會處 吳小姐 收 （傳真電話03-5261409），由新竹市政府社會處身心障礙福利科統一派案。
