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1、呕吐哕下利病脉证治第十七,林昌松 广州中医药大学金匮教研室,目的要求,【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治。 【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。 【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。 【背诵】条文:5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。,重 点,1、呕吐的成因、治禁与治则。 2、虚寒呕吐的证治。 3、实热呕吐的证治。 4、饮邪呕吐的证治,饮病调治。 5、寒热错杂呕吐的证治。 6、哕辨证论治。 7、下利辨证论治。,难 点,1、胃反概念与证治。 2、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同。 3、大黄甘草汤主治证与病机。 4、下利气与气
2、利有何不同?何方主治?,1、呕吐、哕、下利的概念,呕吐:指饮食痰涎从胃中上涌,自口而出。 哕:音 YUE,呃逆。 下利:包括泄泻和痢疾。 泄泻:以排便次数增多,粪便稀薄,甚至如水样为主证。 痢疾:以腹痛,里急后重,下痢赤白脓血为主证。,2.治疗原则,实证 多责之于胃肠实则阳明和胃降逆,通腑祛邪 热证 虚证 多责之于脾肾虚则太阴健脾温肾 寒证,2、三病合篇的意义, 原文讲解 ,呕吐证治,虚寒证: 大半夏汤(16) 半夏干姜散(20) 茱萸汤(8、9) 四逆汤(14) 实热证: 大黄甘草汤(17) 小柴胡汤(15),停饮证: 小半夏汤(12) 生姜半夏汤(21) 猪苓散(13) 茯苓泽泻汤(18)
3、 寒热错杂证: 半夏泻心汤(10),一、呕吐 (一)胃反证,1、胃反证的成因,原文4寸口脉微而数,微则无气,无气则营虚,营虚则血不足,血不足则胸中冷。 从脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因,2、胃反证的脉证和预后,原文5 趺 浮为虚(胃阴虚) 运化无权 阳 胃反证 脉 涩伤脾(脾阴伤) (朝食暮吐 不能濡润燥土 暮食朝吐) 消磨谷食 脉 紧寒(胃的生气欲绝) 涩脾的真液渐尽 温阳则损渐尽的脾阴,滋阴则伤欲绝 的胃气难治,3、胃反呕吐的证治,原文16 病机:脾胃虚寒 呕吐(朝食暮吐,暮食朝吐) 治法降逆润燥,和胃补虚 方解:大半夏汤。 半夏化饮降逆; 人参、白蜜补虚润燥,4、呕吐渴饮停水的证治,原文
4、18 胃反反复呕吐,指症状 吐胃有停饮 渴饮饮停不化,脾失输布,津不上承 治法利水化饮止呕 方解:茯苓泽泻汤。 苓、术、泽泻健脾利水 桂枝、生姜、草和胃降逆,呕吐,分析,胃反,吐而渴欲饮水,饮停于胃 气逆不降,渴欲饮水 水入助饮,胃反,(二)虚寒呕吐,1、胃虚寒甚的证治,原文8 呕胃阳不足,寒饮上逆 胸满阴邪上逆,胸阳不展 病机:胃虚寒盛 治法:补虚散寒,降逆止呕 方解:茱萸汤。 吴茱萸温中下气; 生姜祛寒止呕 参、枣补土益气,2、肝邪犯胃证治,原文9 干呕、吐涎沫胃中寒饮上逆。 头痛肝经循经脉犯胃,挟寒上冲。 病机:肝邪犯胃 方药:茱萸汤。,3、胃寒呕逆证治,原文20 干呕,吐逆,吐涎沫胃中
5、寒邪内壅,津液凝聚为涎沫,随胃气上逆 病机:胃寒上逆。 治法温胃降逆 方解:半夏干姜散。 半夏除痰降逆; 干姜温中祛寒。,4、呕吐属阴盛阳衰的证治,原文14 呕而脉弱胃气虚 小便复利肾虚不能摄 纳阴液 身有微热阴盛于里, 格阳于外 厥阳虚不能外达四肢 病机:阴盛阳衰 难治亡阳虚脱,治法:温中回阳 方解:四逆汤 生附祛寒壮阳 干姜温中止呕 炙草制附子毒性, 补中,(三)热性呕吐,1、胃热呕吐证治,原文17 食已即吐胃有积热 治法:清泻胃热 方解:大黄甘草汤。 大黄清泻胃中上冲之热 甘草缓急和胃,2、少阳邪热犯胃的证治,原文15 呕而发热少阳邪热犯胃 治法:疏解清热,和胃降逆 方解:小柴胡汤。 柴
6、、芩清解胆胃之热 姜、夏降逆化浊 参补气 草、枣生津,3、胃肠寒热错杂呕吐的证治,原文10 心下痞病邪乘虚 而内结于胃,致 中气痞塞,升降 失常。 呕胃气上逆。 肠鸣脾失健运, 水湿内停。,治法:开结除痞,和胃降逆 方解:半夏泻心汤。 半夏散结除痰,降逆 止呕。 干姜温寒,助半夏之 开降。 芩、连清热,泄心下 痞满之热。 参、草枣调补中气。,4、热性呕利的证治,原文11 干呕而利以下利为主,邪热在里。 治法:清热和里止利。 方解:黄芩加半夏生姜汤。 黄芩清肠胃之热 芍药缓下利之急 草、枣益胃滋液 夏、姜降逆止呕,(四)停饮呕吐,1、胃有停饮的呕吐,从渴与呕的先后以测饮邪之去留,原文2先呕却渴者
7、,此为欲解。先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。 呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。,2、停饮呕吐的证治,原文12 诸呕吐,谷不得下胃内水饮盛满,浊气上逆而拒食。 治法:温中散寒,涤饮降逆 方解:小半夏汤。(痰饮篇),3、呕吐后思水,饮多水停的证治,原文13 呕吐水饮内停胸中 (呕吐)后思水,解饮邪随呕而出,胃中阳气渐复。 治法:健脾利水 方解:猪苓散。 白术补脾气 猪、茯苓滲泄水湿,4、寒邪上逆,原文22 干呕、哕胃气虚寒,寒邪上逆。 手足厥胃阳被寒邪所阻抑,不达四肢 治法:宣阳降逆,散寒以止呕哕 方解:橘皮汤。 生姜散寒降逆止呕 橘皮降气和胃,4、寒饮与正气相搏的证治,原文2
8、1 彻心中愦愦然无奈者自觉胸中烦闷已极, 有无可奈何之感。 病机:寒饮内停,阻碍气道升降往来,与正气相搏。 治法:辛散寒饮,以舒展胸中阳气 方解:生姜半夏汤。 夏降逆气。 生姜汁温散上焦寒饮。,四方比较,五、治禁,1、痈脓呕吐,不可止呕,原文1夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈,2、病势向上,不可攻下,原文6病人欲吐者,不可下之。,二、哕,(一)寒性哕,原文22 干呕、哕胃气虚寒,寒邪上逆。 手足厥胃阳被寒邪所阻抑,不达四肢。 病机:客寒犯胃。 治法:宣阳降逆,散寒以止呕哕 方解:橘皮汤。 生姜散寒降逆止呕 橘皮降气和胃,(二)热性哕,1、实证哕的辨证,原文7 -实证哕逆而腹部胀满,可以通利大小
9、便;若虚证频危之哕,即使有腹满,也不是通利所能胜任。,2、热性哕证证治,原文23 哕逆脾胃先虚,胃络有热 方解:橘皮竹茹汤。 橘皮、生姜宣通阳气,和胃降逆。 竹茹清热止哕。 参草枣补虚益胃。,三、下利,(一)泄泻,1、虚寒泄泻,(1)虚寒泄泻误汗的变证 原文33 (2)泄泻里虚兼有表证 原文36,(3)泄泻属阴盛阳亡的证治,原文45 下利清谷虚寒 里寒外热阴寒盛 而格微阳于外 汗出而厥阴从利 而下竭,阳从汗 而外脱,微阳大 泄。,治法:回阳救逆 方解:通脉四逆汤。 干姜温中,振微 阳而止泻 生附壮元阳 炙草益气存津 以养胃。,2、实滞泄泻,(1)实证泄泻证治 1)实证泄泻证治 原文37 按之心
10、下坚胃中积滞有形实邪 治法:急下之(通因通用),2)泄泻属实的证治 原文38 下利脉迟而滑,实利未欲止; 病机:胃肠实滞。 治法:急下 方药:大承气汤。,3)实证泄泻初起的证治 原文39 下利脉反滑有宿食初停 当有所去有形实邪当下 治法:下,4)泄泻燥屎未去的证治 原文41 下利谵语有燥屎 治法:缓下以治半利半结。,(2)气利治法、证治 1)泄泻兼矢气的治法 原文31 下利气湿热气滞 治法:利其小便,2)肠滑气利的证治 原文47 气利气陷肠滑 治法敛涩固脱 方解:诃梨勒散。 诃子涩肠止泻,(二)痢疾,1、热性痢,(1)热痢证治 原文43 热痢下重湿热 治法:清热燥湿,凉血止利 方解:白头翁汤。
11、 白头翁清热凉血 秦皮泻热涩肠 连、柏清热燥湿,(2)复发性痢疾证治 原文40 下利已差复发病不尽 病邪未尽去。 治法:当下之-大承气汤。,2、寒性痢 虚寒痢疾证治,原文42 下利便脓血脾胃虚寒,滑脱不禁。 治法:温中涩肠以固脱 方解:桃花汤。 赤石脂涩肠固脱 干姜温中散寒 粳米益气补虚,止泄健脾,(三)下利兼证,下利虚烦证治,原文44 下利后更烦邪热客于胸中,扰乱神明 治法:清热除烦。 方解:栀子豉汤。 栀子清热除烦 香豉化浊开郁,小 结,学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治,一般而言,实证、热证多与胃肠有关,治宜和胃降逆,通腑祛邪。虚证寒证多与脾肾有关,治宜扶正祛邪,健脾温肾。,思考题,胃反证的主证和主方怎样? 呕家有痈脓,为什么不可用治呕之药? 下利的治法、禁忌及辨证论治。 病人欲吐者不可下之,何以食已即吐者可用大黄甘草汤? 小半夏汤和生姜半夏汤药味相同,在治证上有何不同? 橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用? 桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同? 桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂,在应用上有何不同?,