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1、呕吐哕下利病脉证治第十七,林昌松 广州中医药大学金匮教研室,目的要求,【掌握】呕吐、哕、下利病的辨证论治。 【熟悉】呕吐、哕、下利病的病机、治法、治疗禁忌及预后。 【了解】呕吐、哕、下利病的概念及合篇意义。 【背诵】条文：5、8、9、10、12、14、15、16、17、21、23、42、43。,重 点,1、呕吐的成因、治禁与治则。 2、虚寒呕吐的证治。 3、实热呕吐的证治。 4、饮邪呕吐的证治，饮病调治。 5、寒热错杂呕吐的证治。 6、哕辨证论治。 7、下利辨证论治。,难 点,1、胃反概念与证治。 2、茯苓泽泻汤主治之“胃反”与大半夏汤证有何不同。 3、大黄甘草汤主治证与病机。 4、下利气与气
2、利有何不同？何方主治？,1、呕吐、哕、下利的概念,呕吐：指饮食痰涎从胃中上涌，自口而出。 哕：音 YUE，呃逆。 下利：包括泄泻和痢疾。 泄泻：以排便次数增多，粪便稀薄，甚至如水样为主证。 痢疾：以腹痛，里急后重，下痢赤白脓血为主证。,2.治疗原则,实证 多责之于胃肠实则阳明和胃降逆，通腑祛邪 热证 虚证 多责之于脾肾虚则太阴健脾温肾 寒证,2、三病合篇的意义, 原文讲解 ,呕吐证治,虚寒证： 大半夏汤（16） 半夏干姜散（20） 茱萸汤（8、9） 四逆汤（14） 实热证： 大黄甘草汤（17） 小柴胡汤（15）,停饮证： 小半夏汤（12） 生姜半夏汤（21） 猪苓散（13） 茯苓泽泻汤（18）
3、 寒热错杂证： 半夏泻心汤（10）,一、呕吐 （一）胃反证,1、胃反证的成因,原文4寸口脉微而数，微则无气，无气则营虚，营虚则血不足，血不足则胸中冷。 从脉象说明脾胃虚寒为胃反证的成因,2、胃反证的脉证和预后,原文5 趺 浮为虚（胃阴虚） 运化无权 阳 胃反证 脉 涩伤脾（脾阴伤） （朝食暮吐 不能濡润燥土 暮食朝吐） 消磨谷食 脉 紧寒（胃的生气欲绝） 涩脾的真液渐尽 温阳则损渐尽的脾阴，滋阴则伤欲绝 的胃气难治,3、胃反呕吐的证治,原文16 病机：脾胃虚寒 呕吐（朝食暮吐，暮食朝吐） 治法降逆润燥，和胃补虚 方解：大半夏汤。 半夏化饮降逆； 人参、白蜜补虚润燥,4、呕吐渴饮停水的证治,原文
4、18 胃反反复呕吐，指症状 吐胃有停饮 渴饮饮停不化，脾失输布，津不上承 治法利水化饮止呕 方解：茯苓泽泻汤。 苓、术、泽泻健脾利水 桂枝、生姜、草和胃降逆,呕吐,分析,胃反，吐而渴欲饮水,饮停于胃 气逆不降,渴欲饮水 水入助饮,胃反,（二）虚寒呕吐,1、胃虚寒甚的证治,原文8 呕胃阳不足，寒饮上逆 胸满阴邪上逆，胸阳不展 病机：胃虚寒盛 治法：补虚散寒，降逆止呕 方解：茱萸汤。 吴茱萸温中下气； 生姜祛寒止呕 参、枣补土益气,2、肝邪犯胃证治,原文9 干呕、吐涎沫胃中寒饮上逆。 头痛肝经循经脉犯胃，挟寒上冲。 病机：肝邪犯胃 方药：茱萸汤。,3、胃寒呕逆证治,原文20 干呕，吐逆，吐涎沫胃中
5、寒邪内壅，津液凝聚为涎沫，随胃气上逆 病机：胃寒上逆。 治法温胃降逆 方解：半夏干姜散。 半夏除痰降逆； 干姜温中祛寒。,4、呕吐属阴盛阳衰的证治,原文14 呕而脉弱胃气虚 小便复利肾虚不能摄 纳阴液 身有微热阴盛于里， 格阳于外 厥阳虚不能外达四肢 病机：阴盛阳衰 难治亡阳虚脱,治法：温中回阳 方解：四逆汤 生附祛寒壮阳 干姜温中止呕 炙草制附子毒性， 补中,（三）热性呕吐,1、胃热呕吐证治,原文17 食已即吐胃有积热 治法：清泻胃热 方解：大黄甘草汤。 大黄清泻胃中上冲之热 甘草缓急和胃,2、少阳邪热犯胃的证治,原文15 呕而发热少阳邪热犯胃 治法：疏解清热，和胃降逆 方解：小柴胡汤。 柴
6、、芩清解胆胃之热 姜、夏降逆化浊 参补气 草、枣生津,3、胃肠寒热错杂呕吐的证治,原文10 心下痞病邪乘虚 而内结于胃，致 中气痞塞，升降 失常。 呕胃气上逆。 肠鸣脾失健运， 水湿内停。,治法：开结除痞，和胃降逆 方解：半夏泻心汤。 半夏散结除痰，降逆 止呕。 干姜温寒，助半夏之 开降。 芩、连清热，泄心下 痞满之热。 参、草枣调补中气。,4、热性呕利的证治,原文11 干呕而利以下利为主，邪热在里。 治法：清热和里止利。 方解：黄芩加半夏生姜汤。 黄芩清肠胃之热 芍药缓下利之急 草、枣益胃滋液 夏、姜降逆止呕,（四）停饮呕吐,1、胃有停饮的呕吐，从渴与呕的先后以测饮邪之去留,原文2先呕却渴者
7、，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。 呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。,2、停饮呕吐的证治,原文12 诸呕吐，谷不得下胃内水饮盛满，浊气上逆而拒食。 治法：温中散寒，涤饮降逆 方解：小半夏汤。（痰饮篇）,3、呕吐后思水，饮多水停的证治,原文13 呕吐水饮内停胸中 （呕吐）后思水，解饮邪随呕而出，胃中阳气渐复。 治法：健脾利水 方解：猪苓散。 白术补脾气 猪、茯苓滲泄水湿,4、寒邪上逆,原文22 干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。 手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢 治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕 方解：橘皮汤。 生姜散寒降逆止呕 橘皮降气和胃,4、寒饮与正气相搏的证治,原文2
8、1 彻心中愦愦然无奈者自觉胸中烦闷已极， 有无可奈何之感。 病机：寒饮内停，阻碍气道升降往来，与正气相搏。 治法：辛散寒饮，以舒展胸中阳气 方解：生姜半夏汤。 夏降逆气。 生姜汁温散上焦寒饮。,四方比较,五、治禁,1、痈脓呕吐，不可止呕,原文1夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈,2、病势向上，不可攻下,原文6病人欲吐者，不可下之。,二、哕,（一）寒性哕,原文22 干呕、哕胃气虚寒，寒邪上逆。 手足厥胃阳被寒邪所阻抑，不达四肢。 病机：客寒犯胃。 治法：宣阳降逆，散寒以止呕哕 方解：橘皮汤。 生姜散寒降逆止呕 橘皮降气和胃,（二）热性哕,1、实证哕的辨证,原文7 -实证哕逆而腹部胀满，可以通利大小
9、便；若虚证频危之哕，即使有腹满，也不是通利所能胜任。,2、热性哕证证治,原文23 哕逆脾胃先虚，胃络有热 方解：橘皮竹茹汤。 橘皮、生姜宣通阳气，和胃降逆。 竹茹清热止哕。 参草枣补虚益胃。,三、下利,（一）泄泻,1、虚寒泄泻,（1）虚寒泄泻误汗的变证 原文33 （2）泄泻里虚兼有表证 原文36,（3）泄泻属阴盛阳亡的证治,原文45 下利清谷虚寒 里寒外热阴寒盛 而格微阳于外 汗出而厥阴从利 而下竭，阳从汗 而外脱，微阳大 泄。,治法：回阳救逆 方解：通脉四逆汤。 干姜温中，振微 阳而止泻 生附壮元阳 炙草益气存津 以养胃。,2、实滞泄泻,（1）实证泄泻证治 1）实证泄泻证治 原文37 按之心
10、下坚胃中积滞有形实邪 治法：急下之（通因通用）,2）泄泻属实的证治 原文38 下利脉迟而滑，实利未欲止； 病机：胃肠实滞。 治法：急下 方药：大承气汤。,3）实证泄泻初起的证治 原文39 下利脉反滑有宿食初停 当有所去有形实邪当下 治法：下,4）泄泻燥屎未去的证治 原文41 下利谵语有燥屎 治法：缓下以治半利半结。,（2）气利治法、证治 1）泄泻兼矢气的治法 原文31 下利气湿热气滞 治法：利其小便,2）肠滑气利的证治 原文47 气利气陷肠滑 治法敛涩固脱 方解：诃梨勒散。 诃子涩肠止泻,（二）痢疾,1、热性痢,（1）热痢证治 原文43 热痢下重湿热 治法：清热燥湿，凉血止利 方解：白头翁汤。
11、 白头翁清热凉血 秦皮泻热涩肠 连、柏清热燥湿,（2）复发性痢疾证治 原文40 下利已差复发病不尽 病邪未尽去。 治法：当下之-大承气汤。,2、寒性痢 虚寒痢疾证治,原文42 下利便脓血脾胃虚寒，滑脱不禁。 治法：温中涩肠以固脱 方解：桃花汤。 赤石脂涩肠固脱 干姜温中散寒 粳米益气补虚，止泄健脾,（三）下利兼证,下利虚烦证治,原文44 下利后更烦邪热客于胸中，扰乱神明 治法：清热除烦。 方解：栀子豉汤。 栀子清热除烦 香豉化浊开郁,小 结,学习本篇重点掌握脾胃病辨证论治，一般而言，实证、热证多与胃肠有关，治宜和胃降逆，通腑祛邪。虚证寒证多与脾肾有关，治宜扶正祛邪，健脾温肾。,思考题,胃反证的主证和主方怎样？ 呕家有痈脓，为什么不可用治呕之药？ 下利的治法、禁忌及辨证论治。 病人欲吐者不可下之，何以食已即吐者可用大黄甘草汤？ 小半夏汤和生姜半夏汤药味相同，在治证上有何不同？ 橘皮汤和橘皮竹茹汤两方如何运用？ 桃花汤与白头翁汤主治证、病机、方药及功效有何不同？ 桃花汤和白头翁汤同为治下痢之剂，在应用上有何不同？,
