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1、血脂与健康（Dyslipidemia） 广东省中医院心脏中心 李松,提纲,血脂与脂蛋白 血脂检测与临床意义 血脂异常的分类 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的治疗,提纲,血脂与脂蛋白 血脂检测与临床意义 血脂异常的分类 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的治疗,血脂与脂蛋白 一、定义 血脂异常和脂蛋白异常血症是一种病因和发病机制复杂的常见临床代谢综合征。当各种因素使脂肪代谢或转运异常从而导致血浆中一种或几种脂质水平异常时，称血脂异常。由于脂质在血浆中必须以脂蛋白的形式才能运输，因此血脂异常表现为脂蛋白异常血症。,血脂与脂蛋白 脂质的作用,能量储存,能量产生,甾体激素合
2、成,细胞膜,胆酸,甘油三酯,胆固醇,血脂与脂蛋白 二、血脂、脂蛋白和载脂蛋白的分类 血脂：是血浆中脂类物质的总称，包括： 中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）以及 类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇等）,血脂与脂蛋白 血浆脂蛋白 是脂质在血浆中的存在形式，由甘油三酯（TG）和胆固醇酯（TC）构成核心，磷脂、胆固醇构成外层，特殊的蛋白质-载脂蛋白覆盖、穿插在外层中。在血浆中，脂蛋白呈球形颗粒，而且在不断的代谢过程中，其成分、密度和功能都会发生变化。脂蛋白的分类一般有两种，即超速离心法和电泳法。,血脂与脂蛋白 脂蛋白的结构,血脂与脂蛋白 脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.2
3、0,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜 残粒,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,血脂与脂蛋白 三、 血浆脂蛋白的超速离心法分类 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL） 上述5种脂蛋白的密度逐渐增大，颗粒逐渐缩小，TG含量 逐渐减少，载脂蛋白含量逐渐增多。,血脂与脂蛋白 CM：小肠合成，将外源性TG运输到肝脏和脂肪组织（含TG90） VLDL：肝脏和小肠合成，将内源性TG由肝脏运输到肝外组织（含TG 55 ） CM、VLDL均为富含甘
4、油三酯的脂蛋白。,血脂与脂蛋白 LDL：将TG由肝脏运输到外周组织。 LDL可以进入动脉壁，导致胆固醇沉积在动脉壁，因此是引起动脉粥样硬化、冠心病的重要危险因素。（含TC 40 ）富含内源性胆固醇的脂蛋白。 HDL：富含载脂蛋白和磷脂将外周组织的胆固醇运输到肝脏进行代谢，可防止胆固醇沉积在动脉壁，因此可预防动脉粥样硬化。,血脂与脂蛋白 小而秘的LDL更易致动脉粥样硬化,LDL通过血管内皮进入血管壁，在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(Ox-LDL)，巨嗜细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞，后者不断增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。,血脂与脂蛋白 HDL-C减轻血管壁动脉粥样硬
5、化,逆胆固醇运输,增加胆固醇从泡沫细胞的外流，转运给肝脏进行分解代谢 加速富含甘油三酯颗粒的清除 刺激合成前列环素，稳定前列环素（稳定内皮功能） 抑制LDL的氧化（抗氧化） 抗炎症：减少黏附因子的表达 HDL1.55 mmol/L被认为是冠心病的保护性因素。,提纲,血脂与脂蛋白 血脂检测与临床意义 血脂异常的分类 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的治疗,血脂异常的分类 四、高脂血症的分类:四种分类方法。 1.根据血浆脂蛋白升高的类型，分为5型，即高脂蛋白血症的表型分类。 2.根据血脂升高的类型，分为高甘油三酯血症、高胆固醇血症和混合性高脂血症。 3.根据是否继发于其他疾病分为原发
6、性和继发性高脂血症。 4.根据基因缺陷的种类和类型进行分型。,血脂异常的分类 根据是否继发于其他疾病分类,原发性: 多基因或家族性高胆固醇血症 继发性: 甲状腺功能低下、肾病综合症、 2型糖尿病药物、慢性肾衰竭,高脂血症,原发性 高脂血症,表型分类 （WHO/Fredrickson),基因分类,继发性 高脂血症,血脂异常的分类 原发性高脂血症：大部分原因不明，少数为基因缺陷所致的家族性疾病 继发性高脂血症： 甲状腺节能减退症： 肾病：肾病综合征，肾衰、肾移植后 药物：利尿剂，糖皮质激素，受体阻滞剂 其他：肝胆系统疾病，胰腺炎，长期过量饮酒等。,美国胆固醇教育计划 ATP I； 欧洲动脉粥样硬化
7、学会指南 1993 美国胆固醇教育计划 ATP II 欧洲动脉粥样硬化学会指南 2001 美国胆固醇教育计划 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新报告 （National Cholesterol Education Program；Adult Treatment Panel）,血脂异常的防治指南,在1996年底全国血脂研讨会的基础上成立了中国血脂异常防治对策专题组； 1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了血脂异常防治建议； 2007制定中国成人血脂异常防治指南,提纲,血脂与脂蛋白 血脂检测与临床意义 血脂异常的分类 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的治
8、疗,血脂异常的检出与 心血管病整体危险评估,以下领域的研究已证实高胆固醇血症与AS间的关系： 1.动物实验； 2.人体动脉粥样硬化斑块的组织病理学研究； 3.临床上冠心病及其他AS疾病患者的血脂检测； 4.遗传性高胆固醇血症易早发冠心病； 5.流行病学研究中的发现； 6.大规模临床降脂治疗试验的结果,血脂异常的检出,血清TC 从3.63 mmolL开始，随TC水平的增加，缺血性心血管并发病危险增高。两者的关系是连续性的，并无明显的转折点。故诊断高胆固醇血症的切点只能是人为的。当TC增高至5.186.19 mmol/L时，危险性较3.63 mmolL时增高50%左右，当增加至6.22 mmol/
9、L时，其危险性较3.63 mmol/L时增高两倍。 合适范围： 5.18 mmolL以下 边缘升高： 5.18-6.19 mmolL 升 高： 6.22 mmolL以上,血脂异常的检出,血清LDL-C LDL的分层切点应与TC的分层切点相对应。LDL3.37 mmol/L与TC5.18 mmol/L的10年发病率接近，LDL4.14 mmol/L与TC6.22 mmol/L的年发病率接近。 合适范围： 3.37 mmolL以下 边缘升高： 3.37-4.12 mmolL 升 高： 4.14 mmolL以上 血清HDL-C 合适范围： 1.04mmolL(40mgdl)以上 升高：1.04mmo
10、l/L为减低,心血管病整体危险评估,国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患心血管病的危险不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，而且更取决于个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称为多重危险因素的综合危险。 “综合危险”：一是指多钟心血管疾病危险因素所导致同一疾病的危险总和；二是指多种AS疾病的发病危险总和。,心血管病整体危险评估,一 冠心病和冠心病等危症 二 具有独立作用的主要危险因素 三 其他心血管病主要危险因素,心血管病整体危险评估,一 冠心病和冠心病等危症 冠心病包括：急性冠脉综合征（包括UA，AMI);稳定型心绞痛，陈旧
11、性心肌梗塞，有客观证据的心肌缺血，PCI及CABG后患者。 冠心病等危症发生主要冠脉事件的危险与冠心病者同等，10年内新发和复发的CHD事件危险20% 冠心病等危症包括： 糖尿病 其他动脉粥样硬化疾病（症状性颈动脉病、腹主动脉瘤、周围血管疾病） 导致10年冠心病危险性20%的多重危险因素,心血管病整体危险评估,除血脂以为，还包括具有独立作用的主要危险因素有： 高血压 吸烟 低HDL-C血症（28) 早发缺血性心血管病家族史 男性直系亲属55岁 女性直系亲属60mg/dL被认为“保护性因素”，其存在可抵消一项其他危险因素,心血管病整体危险评估,其他心血管病主要危险因素： 缺乏体力活动和致粥样硬化
12、性饮食（高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式）是缺血性心血管病发病过程中更上游的2项主要危险因素。其致病作用主要通过前述的生物学危险因素如血脂异常、高血压、肥胖、糖尿病等，因此不参加综合危险的评估，但并非不重要。,心血管病整体危险评估 危险分层,极高危： 存在确立的心血管病，加以： 多种重要危险因子，尤其是糖尿病 严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟 代谢综合征的多种危险因子 急性冠脉综合征 高度危险： 冠心病 冠心病等危症 中度危险： 2危险因子 低度危险： 0-1危险因子,提纲,血脂与脂蛋白 血脂检测与临床意义 血脂异常的分类 血脂异常的检出与心血管病整体危险评估 血脂异常的治疗,血脂异常的治
13、疗 血脂异常的防治原则,是否已有冠心病或冠心病等危症 有无心血管危险因素 结合血脂水平,血脂异常的治疗 中国血脂异常防治建议 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值,TLC开始,药物疗法开始标准,治疗目标值,低危：10年危险性5%,TC,6.22mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,4.14,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,6.69,mmol/L,(270,mg/dL,),LDL-C,4.92,mmol/L,(190 mg/,dL),TC,6.22mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,4.14,mmol/L,(160 mg/,dL),危险等级,中危：1
14、0年危险性5%10,TC,5.18mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.37,mmol/L,(130 mg/,dL),TC,6.22mmol/L,(240,mg/dL,),LDL-C,4,4.14,mmol/L,(160 mg/,dL),TC,5.18mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C,3.37,mmol/L,(130 mg/,dL),高危：CHD或等危症，或10年危险性1015,TC,4.14,mmol/L,(,160mg/dL,),LDL-C,2.59,mmol/L,(100 mg/,dL),TC,5.20mmol/L,(200,mg/dL,),LDL-C
15、,3.12,mmol/L,(120 mg/,dL),TC,4.14,mmol/L,(,160mg/dL,),LDL-C,2.60,mmol/L,(100 mg/,dL),血脂异常的治疗 治疗性生活方式的改（therapeutic life-style change，TLC）,血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变的基本措施,饮食 控制总热量摄入 减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 增加植物性不饱和脂肪酸摄入 增加粘性可溶性纤维摄入 减少盐的摄入 洪昭光“一二三四五，红黄绿白黑”： 一：每日一袋牛奶或酸奶；二：250克碳水化合物；三：每日三份高蛋白食物（瘦肉或鸡蛋/豆腐1，鸡鸭1，鱼虾1）；四：有粗有细，不
16、甜不咸，三四五顿，七八分饱（四句话）；五：每日半斤新鲜蔬菜和水果。 红：西红柿、红葡萄酒；黄：黄色蔬菜，胡萝卜、红薯、柑橘、南瓜、玉米等含胡萝卜素高的食物；绿：绿茶和深绿色蔬菜；白：燕麦片；黑：黑木耳。,血脂异常的治疗 治疗性生活方式改变的基本措施,增加体育活动 控制体重, 保持合适的BMI 戒烟 限制酒精摄入,禁烈性酒,血脂异常的治疗 生活方式改变和养生,三个意“不能刻意，不能随意，需要注意。” 八个字“什么都吃，适可而止。” 六个字“一荤一素一菇” “一要管注嘴，二要迈开腿，三餐八分饱，一天九杯水，吃饭荤素菇，睡觉在子午，养心八珍汤，做人是君子。”,血脂异常的治疗 血脂异常的药物治疗,应考虑的问题： 治疗目标 药物调脂作用机制 药物的其他作用 联合治疗,血
