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1、（管理制度）医疗管理核心制度医疗管理核心制度1首诊负责制度32医师查房制度33病例讨论制度44会诊与转科和转院制度65危重患者抢救制度86手术分级和授权管理制度9 7死亡病例讨论制度108查对制度119病区医师值班和交接班制度11 10临床用血审核制度1311危急值报告制度1412围手术期质量与安全管理制度1713医患沟通和知情同意告知制度1914医嘱制度2115处方制度2216病历书写制度2217医疗技术管理制度2418临床医疗质量管理制度2919抗菌药物临床应用与分级管理制度3320单病种质量管理制度4121.临床路径管理制度441首诊负责制度一、凡是到本院门、急诊挂号的患者，与医院建立医
2、患关系，首次接诊的医师对该患者具有医疗的职责与义务。二、首诊医师必须详细询问病史，认真进行体格检查和相关的辅助检查，并及时规范书写病历，填写门诊日志。三、经初诊认为本专业疾病，首诊医师根据病情对患者进行治疗或收住院。如诊断或治疗有困难时，应及时请上级医师会诊。四、经初诊认为非本专业疾病，首诊医师应将患者安排到专科就诊或(如急诊)请专科会诊。五、对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施。如非本专业疾病，边抢救边吩咐其他工作人员请专科医师会诊，被邀请的医师，必须立即赶到现场，实施救治。必要时通知医务处，调集院内相关人员，进行救治，职称最高者负责抢救治疗。六、凡需住院患者，首诊医师负责向疗区
3、联系。患者属于多科综合性疾病，应请相关科室会诊，以主要疾病收住相关科室。如果各科协商无果，则由医务处根据情况决定，各科必须服从。七、患者因病情需转科或转院，首诊医师根据情况负责联系安排。八、首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师，并向接班医师交待病情，记录齐全方可下班。九、因本院技术条件限制不能收治，需转院治疗的重症患者，报告相关负责部门，护送并妥善安排至相应医院，如患方不同意，应签字。十、对于患者方面不同意入院治疗抢救的，均需签字确认并由院方保存。2医师查房制度（一）临床科室和病区建立三级医师诊治体系，实行主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）患者住院30分钟内有医师
4、诊查，急诊住院患者立即诊查。住院医师在患者住院8小时内进行查看和诊疗，主管医师在48小时内查看并提出诊疗意见，主任（副主任）医师在72小时内查看患者，对患者的诊断、治疗、处置提出指导意见。（三）住院医师和值班医师随时观察急、危、重患者的病情变化并及时处置，需要时请上级医师诊查指导。（四）上级医师查房须有住院医师和进修实习医师参加。主任（副主任）医师查房每周2次，主治医师查房每日1次。住院医师对所诊治的患者实行24小时负责制，每日早晚查房。（五）诊疗组无主治医师或住院医师，由上一级医师代行查房职责；病区无主任（副主任）医师，由科主任代行上级医师查房。（六）上一级医师查房前，下级医师做好准备工作，
5、如住院病历、X线片、检查报告及检查器材；上级医师查房时，下级医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及需要解决的问题；上级医师查房时对诊断、鉴别诊断、治疗和预后做出明确的指示。（七）医师查房内容住院医师查房：重点查看急、危、重、疑难、待诊断、新住院、手术后的患者，同时查看病情稳定的一般患者；查看化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；开具和核对当天的医嘱并确定执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；书写医疗文书，对进修实习医师书写的医疗文书进行修改和签名；询问、检查患者饮食等生活情况，征求患者对医疗、饮食等方面的意见。主治医师查房：对所诊治患者进行系统查房，尤其对新住院、
6、急、危重、诊断未明确及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见，决定手术及检查治疗；倾听患者的陈述，进行医患沟通和医疗告知；检查住院医师书写的入院记录和重要医疗文书，进行修改、审核和签名；了解患者病情变化，征求患者和其亲属对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定患者出院、转院等。 科主任或主任（副主任）医师查房：重点解决疑难问题；审查对新住院、重、危症患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。（八）上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、职称、补充的病史和体征、
7、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师的查房记录每周不少于2次，其中主任（副主任）医师查房记录每周不少于1次，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。由下级医师书写的查房记录，在标题中显示上级查房医师的姓名和职称，记录中有查房指示，上级医师签名予以确认；由上级医师本人书写的查房记录，签名时须有职称显示。3病例讨论制度 为保证医疗安全，需对拟手术病例、临床疑难病例和临床死亡病例进行病例讨论。可组织病区医师、全科医师或院内多学科医师进行病例讨论，必要时可邀请院外医师参加特殊病例讨论。一、术前病例讨论（一）术前讨论病例由主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。对手术过程较复杂、难度
8、较大的三级手术和风险高、过程复杂、难度大的四级手术、新开展的手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。（二）术前病例讨论由科主任或高级职称医师主持，手术医师、护士长及有关人员参加，可请麻醉医师和手术护士参加。（三）手术医师或管床医师报告病例摘要，患者及家属履行手术同意书签字情况，术前各项准备工作的完成情况和患者身体状况与要求。（四）讨论内容包括术前诊断及其依据，手术适应证，手术方式、手术要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，麻醉方式的选择，手术室配合要求，术后注意事项。（五）参加讨论医师在查看患者、查阅病历及相关资料后发表讨论意见，主持人进行总结性发言，确认经讨论达成的术前诊
9、断、手术治疗等小结意见。（六）管床医师负责书写讨论记录。在术前小结中，按术前病例讨论的小结意见进行记录。如未能及时手术，则将术前病例讨论的小结意见记录在病程记录中。二、疑难病例讨论（一）讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主管职能部门指定。住院后一周内未明确诊断、治疗效果不佳、住院时间超过30天、病情严重及特殊院内感染的患者必需进行疑难病例讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，主管医师、科内医师和有关人员参加。（三）主管医师或管床医师报告病例摘要，参加讨论医师查看患者，询问病情，进行体格检查，查阅相关资料，亦可在讨论前由参加讨论医师各自查阅病历和查看患者。（四）参加讨论医师对患者的诊
10、断治疗及相关情况发表意见，主持人进行总结性发言，确认经过讨论达成的诊断、检查和治疗等小结意见内容。（五）管床医师负责书写疑难病例讨论记录。在病程记录中，对疑难病例讨论的小结意见和执行情况进行记载。三、死亡病例讨论（一）住院患者（包括住院不足24小时）死亡，须在患者临床死亡后一周内进行讨论。特殊病例（包括存在医疗纠纷的病例）须在患者临床死亡后24小时内进行讨论。尸检病例可待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）讨论由科主任或高级职称医师主持，科室医护人员和参与诊治的人员参加，必要时邀请主管职能部门派人参加。（三）主管医师或管床医师汇报病例摘要、诊治及抢救经过、初步认定的死亡原因及死亡诊断等，参加抢
11、救的医师报告患者救治情况。（四）参加讨论的医师对死亡病例诊断治疗的合理性和经验教训发表意见，主持人进行总结性发言，对需要汲取的经验教训发表意见，并确认经过死亡病例讨论达成的死亡诊断和死亡原因等小结意见。（五）管床医师负责书写讨论记录。在死亡记录中按照死亡病例讨论小结意见记录死亡诊断和死亡原因，并将死亡诊断和死亡原因记录在病案封面的出院诊断栏内。四、记录内容、格式与管理（一）病例讨论记录内容包括讨论日期、地点、主持人和参加人姓名和职称。讨论病例的患者姓名、住院号和病例摘要。分段记录讨论医师的发言，标出医师的姓名和职称。记录主持人小结意见。记录者和主管医师或主持人签名。（二）参加病例讨论的医师不少
12、于3位，不得仅表示“同意以上医师意见”，病例讨论出现争议时，由主持人进行协商或做出结论。（三）病例讨论记录书写一式两份，一份病例讨论记录保存于患者的住院病历中，一份保存于科室病例讨论记录本内。（四）三级手术和四级手术患者均需进行术前病例讨论，二级手术依据主治医师或科主任要求进行术前病例讨论，每个病区每月术前讨论不少于2次。（五）非手术病区每月进行疑难病例讨论不少于2次。所有住院死亡的患者均须进行死亡病例讨论，当月无死亡病例时，在死亡病例讨论记录本中予以标明。（六）医疗机构可有选择地对临床死亡病例、医患纠纷病例等进行全院学术性、回顾性、借鉴性的病例讨论，原则上每年不少于2次，由主管职能部门召集和
13、主持，医疗质量与安全管理委员会成员和相关科室医务人员参加。（七）病区设有专用的病例讨论记录本，记录本封面有病区名称、讨论病例的名称和使用起始至终止日期。（八）病区的病例讨论记录本由科室指定专人保管，除本科室的医师以外，未经医院主管职能部门和科主任同意，任何人不得查阅、摘录和复印病例讨论记录。病例讨论记录本在科室或病区保存2年。4会诊与转科和转院制度为了保证医疗质量和医疗安全，患者所患疾病超出所住专科的诊治范围时，应邀请其他专科医师进行会诊。患者主要疾病明确为非本专科疾病时，需转入相关专科进行诊治。患者所患疾病超出所在医院的诊治能力时，需转入上级医院进行诊治。一、会诊制度（一）会诊类型. 科间会
14、诊：需要其他科室协助诊疗患者时，应进行科间会诊。会诊由主管医师提出，管床医师开具会诊医嘱和会诊单，会诊单送交被邀请科室，被邀请的科室派中级或高级职称医师前往会诊。. 科间急会诊：急需其他科室协助诊治的急危重症患者，由管床医师或值班医师提出急会诊请求，开具急会诊医嘱，同时电话通知相关科室。相关科室在接到急会诊电话通知后，派出中级或高级职称医师会诊。. 科间点名会诊：患者病情需要其他专科的某位医师会诊时，由主管医师提出并与被点名会诊的医师联系同意后，开具会诊医嘱，填写会诊单，会诊单内写出邀请医师的姓名，被邀请的医师前往会诊。全院会诊：病情疑难复杂需要多学科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些
15、特殊患者可举行全院会诊。全院会诊由科主任提出，主管职能部门安排。会诊科室将会诊患者的病例摘要、会诊目的和邀请人员报告主管职能部门，由主管职能部门通知有关科室医师参加。远程会诊：应下级医院要求，上级医院可安排相关专科的中级或高级职称医师，应用电子视频对下级医院的患者进行网上会诊。院外会诊：根据患者病情需要，医院可邀请院外医师会诊或派本院医师到院外会诊，院外会诊需有邀请函，经医院主管职能部门同意，按要求办理相关手续后进行会诊。（二）会诊要求会诊医师应为中级或高级职称医师，会诊时由主管医师或管床医师，值班期间可由值班医师介绍病情，陪同查看患者，听取会诊意见。会诊后由会诊医师在会诊单内填写会诊意见、会诊日期、签名并标注职称。急会诊时签署的会诊时间应具体到分钟。（三）会诊管理病区设有会诊签收本，对会诊单的送达进行记录，会诊单送达时由应邀科室接收者签名，并注明接收时间。科间会诊和科间点名会诊的会诊单，由病区安排人员送到相关科室或病区，科间会诊和科间点名会诊在48小时内完成。科间急会诊电话通知时，通知人和接话人互报姓名和通话完成时间，在会诊签收本上记录，会诊单上须标注“急”字和会诊邀请时间，被邀科室派出医师应
