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1、临床诊断学症状学（大四上 期末）第1节 发热当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。【正常体温与生理变异】1、体温调节中枢调控：下丘脑 视前区-下丘脑前部（POAH） 通过神经、体液因素 产热（肝脏、骨骼肌）散热（皮肤） 2、腋窝：36 -37 ；舌下：36.3 -37.2 ；直肠：36.5 -37.7 【病因与分类】1、 感染性发热2、 非感染性发热：（1）无菌性坏死物质的吸收；（2）抗原-抗体反应；（3）内分泌与代谢疾病；（4）皮肤散热减少；（5）体温调节中枢功能失常特点高热无汗；（6）自主功能紊乱。【发生机制】1、 致热源性发热（1）
2、外源性致热源 EX-P激活中性粒细胞、单核-吞噬细胞系统EN-P体温调节中枢（2） 内源性致热源 IL-1、TNF、PGE2（3） 退热机制：非甾体类抗炎药物前列腺素；糖皮质激素IL-1 & AA代谢产物2、非致热源性发热【临床表现】1、 发热的分度（口测法）：37.3低热38中等度热39高热41超高热2、 发热的临床过程及特点：（1） 体温上升期：皮肤苍白、畏寒、寒战（2） 高热期：皮肤发红、呼吸加快变深、出汗（3） 体温下降期：出汗多、皮肤潮湿【热型及临床意义】1、 稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热
3、期。2、 弛张热：又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症、感染性心内膜炎。3、 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。4、 波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病、结缔组织病、肿瘤。5、 回归热:体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。6、 不规
4、则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。【伴随症状】1、 寒战2、 结膜充血3、 单纯疱疹4、 淋巴结肿大5、 肝脾肿大6、 出血7、 关节肿痛第2节 头痛【病因】1.颅脑：血管病变、感染、占位性病变、外伤、其它2.颅外：颅骨疾病、颈部（椎）病变、神经痛、五官病变、肌收缩性头痛（肌紧张源性头痛）3.全身性疾病：急性感染、心血管疾病、中毒、其他4.神经症【发病机制】1、疼痛敏感结构（1）脑组织本身、颅骨对疼痛不敏感（2）颅内结构：颅内外血管、硬脑膜、第5、9、10对颅神经（3）颅骨外结构：头皮和颈部肌肉、C1-3颈神经及其神经根、五官及颈椎疾病【临床表现】1.发
5、病情况急性：蛛网膜下腔出血（无发热）、感染慢性：血管性头痛（长期反复、搏动性）、神经症、肌紧张性头痛（青壮年、情绪）、占位（颅内压增高症状）2.头痛部位单侧：偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛（第2、3支）全头痛：全身性或颅内感染、高血压（额部或全头）眼源性头痛局限于眼眶、前额3.头痛性质高血压、血管性、发热性疾病，头痛呈搏动性或跳痛紧张性头痛呈持续的压迫感、紧缩感或挤压感三叉神经痛为电击样或者刺痛4.头痛程度三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征的头痛最剧烈脑肿瘤头痛为中度或轻度5. 出现与持续时间清晨加重：颅内占位、鼻窦炎；晚间：丛集性头痛；月经周期：女性偏头痛；脑肿瘤：持续性可有长短不等的缓解期6.
6、 加重、减轻或继发因素咳嗽、俯身等加剧：颅内高压性、血管性、感染性、肿瘤性。直立时缓解：丛集性头痛；低头加重：鼻窦炎；麦角胺缓解：偏头痛；颈肌急性炎症：运动加剧；颈肌慢性或职业性头痛：按摩缓解。【伴随症状】1、剧烈呕吐颅内压增高（偏头痛）2、眩晕小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足3、发热颅内或全身性感染4、慢性头痛伴精神症状颅内肿瘤5、慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6、视力障碍青光眼、脑肿瘤7、脑膜刺激征脑膜炎、蛛网膜下腔出血8、癫痫发作脑肿瘤、血管畸形、寄生虫【原发性头痛的特征】偏头痛紧张性头痛丛集性头痛男:女青春期前1:1青春期后1:34:55:1家族史直系亲属80%常见罕见发病年龄50岁2%
7、20-40岁20-40岁视觉先兆20%以内无无部位单侧60%，双侧40%双侧多于单侧单侧特别是眼眶，眶周，额颞部疼痛性质50%为搏动性跳痛压迫性、酸痛性紧缩压榨感钻痛、烧灼痛刺痛性疼痛程度轻度到重度轻到中度重度持续时间4-72h(儿童可1h)数h至数d15-180min发作频率罕见至频繁罕见至频繁发作期1-8/d周期性月经性偏头痛无平均4-8周期/年平均1-2周期/年相关特征恶心90%；呕吐30%声、光敏感80%偶有恶心单侧睑结膜充血流泪，单侧鼻塞流涕；单侧眼睑下垂触发因素占85%，多种紧张及缺乏睡眠酒精、硝酸盐头痛期行为变化静止安静，疲乏思睡无变化常常踱步痛醒与否可发生罕见经常l 蛛网膜下腔
8、出血1.突然、剧烈、持续性头痛，经常伴有恶心、呕吐、脑膜剌激征。生平最严重的头痛2.预警性头痛(渗漏警告)常被误为偏头痛、高血压病、鼻窦炎及流感3.非外伤性SAH的原因：80%颅内囊状动脉瘤破裂，5%为颅内AVM，15%脑血管造影阴性-50%良性中脑周围出血:静脉破裂；-50%其他病因:镰状细胞贫血、凝血异常、滥用药物、原发或转移性肿瘤、CNS感染或血管炎l 脑肿瘤1.原发性和转移性脑瘤在诊断时诉头痛的发生率为31%-71%2.脑肿瘤伴有头痛8%神经系统检查正常。视盘水肿伴头痛见于40%的脑瘤。头痛与肿瘤大小和中线移位程度有关3.“典型”头痛:严重、晨起更重、伴恶心呕吐l 三叉神经痛诊断标准：
9、A.反复发作的阵发性面部疼痛，持续数秒至2minB.疼痛至少包含以下4种标准:疼痛只限于三叉神经的一支或多支分布区疼痛为突然的强烈的尖锐的皮肤表面的刺痛或灼痛疼痛程度严重刺激扳机点可诱发疼痛l 脑静脉血栓形成1.80%的病例有头痛2.病因围产期多见3.常伴有下列体征:视盘水肿，视力模糊；局灶性神经缺损；癫痫发作；4.神经影像学(DSA/MRI/MRV)：CT强化，33%出现“空征”第3节 水肿肉眼可见的水肿：4-5kg以上。【发生机制】1、 细胞外液体积=通透系数（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压-间质渗透压）-淋巴液流量2、 机制（1） 毛细血管内静水压升高（CHF、急性
10、肾炎、肾衰竭、大量输液）（2） 静脉压升高（血栓形成、血栓性静脉炎）（3） 血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）（4） 毛细血管内皮损伤（细菌、理化因素、过敏反应、免疫损伤）（5） 淋巴回流受阻（丝虫病）【临床症状】A全身性水肿心源性 肝源性 营养不良性 其它（一）心源性水肿1.病因：右心衰。2.机制：有效循环血量肾血流量继发性醛固酮钠水潴留（决定水肿程度）静脉瘀血毛细血管滤过压组织液生成回吸收（决定水肿部位）体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压3.特点：（上行性水肿）首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血的其它表现；活动后明显，休息后减轻或消失 对称性 凹陷性。4. 伴随症
11、状：颈静脉怒张 肝肿大 消化道症状 胸水、腹水（二）肾源性水肿1.病因：各型肾炎和肾病。2.机制：肾排泄水钠钠、水潴留肾小球超滤系数及滤过率 肾小管回吸收钠（球管失衡）大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压 肾实质缺血RAS醛固酮PGI2、PGE2肾排钠3.特点（下行性水肿）。早期晨起眼睑和颜面水肿。可发展为全身水肿。尿改变。高血压。 肾功能损害。4.肾源性水肿与心源性水肿的鉴别肾源性心源性开始部位眼睑颜面部 下行性足踝部 上行性发展快慢常迅速较缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实 移动性较小伴随症状其它肾脏病体征心功能不全体征（三）肝源性水肿。1.病因：见于失代偿期肝硬化。2.机制：肝门静脉回流受阻
12、门脉高压肝淋巴液回流障碍继发性醛固酮钠、水潴留低蛋白血症血浆胶体渗透压静脉回流受阻肝血窦血量窦旁间隙淋巴液生成肝包膜渗出腹水3.特点： 腹水。踝部水肿，渐向上发展。一般上肢及头、面部无水肿。4.伴随症状：肝掌、蜘蛛痣。黄疸。肝功异常。门脉高压。（四）营养不良性水肿。1.病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤、维生素B1缺乏低蛋白血症2.机制低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿 皮下脂肪组织疏松组织压维生素B1缺乏周围小动脉扩张V压力心功能不全水肿3. 特点：从足部开始逐渐蔓延全身。水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。长期禁食患者足量进食后，随着食盐的摄入，水肿会进一步加重。（五）其他全身性水肿。
13、1.粘液性水肿：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。2.经前期紧张综合征：月经前714天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。3.药物性水肿：糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCB等，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。4.结缔组织疾病所致的水肿：硬皮病、SLE、皮肌炎。5.特发性水肿。病因：原因不明，仅发生于女性。机制：体内雌、孕激素水平变化和直立体位反应异常。特点：仅发生于女性。单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失，立卧位水实验有助于诊断。6.血管神经性水肿：变态反应所致，突然发生、无痛，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻
14、木感。7.水肿性甲状腺功能亢进症：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。8.妊娠中毒症9.垂体前叶功能减退症糖尿病10.其他功能性水肿B局部性水肿。病因：毛细血管通透性：局部创伤、烧伤、炎症、过敏。静脉阻塞：血栓性静脉炎；上、下腔静脉阻塞。淋巴回流受阻：丝虫病象皮腿；淋巴结切除后。1.前臂浅烧伤毛细血管内皮细胞损伤毛细血管通透性大量蛋白随组织液渗出，以水疱的形式积聚。2.血栓性静脉炎：凹陷性肿胀。皮肤呈暗红色。色素沉着。周径较健肢明显增粗。3.右侧乳癌改良根治术后非凹陷性水肿：广泛淋巴结清扫大量淋巴管破坏淋巴液积聚于组织间隙。【伴随表现】1. 呼吸困难心源性。2. 黄疸、腹水、肝脾肿大肝源性、心源性。3. 慢性腹泻
