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1、JCI标准下营养科建设,浙医二院经验,目 录,JCI简介及其实施的意义 JCI对营养科的相关要求 JCI指导下持续质量改进 JCI带给我们的一些改变,JCI简介及其实施的意义,JCI 简介,JCI是Joint Commission International的缩写，即美国医 疗卫生机构认证联合委员会国际部。 WHO认可的全球医疗认证机构，是国际医疗质量评鉴最 具公信力的单位。 对美国以外的医疗机构进行认证，是一个独立的、非营利 性、非政府机构。 JCI的团队由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面的 国际专家组成。 已经给40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门 进行了指导和评审， 已有1
2、03家医院通过认证。,迄今为止世界首家 JCI 医学学术中心,JCI评审特点,基本理念：品质管理与持续改进。 要求接受评审的医疗机构必须达到JCI评审标准。 评审过程的设计考虑到适应各国的法律、宗教和文 化等国情。 强调：诚实与客观。,追踪检查法,评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务全过程， 或者考察医院的管理系统。 深入现场，了解每天如何照护患者以及所处的环境。 评估医院内的团队协作、整体系统。 随即抽选患者，查阅病历和工作记录、访谈直接提 供服务的员工，以开放式问题发问，评估医疗机构 对患者安全和质量操作标准。,JCI认证的意义,创造一种 安全、受 尊重、受 关爱，感 到满意的 服务。,对
3、患者,构建科学 合理、持 续高效的 医疗服务 平台,对员工,提高医院公信度 提供安全和高效 的工作场所 创造优良的医院 文化 获取国际医疗相 关机构的许可， 参与国际医疗服 务竞争,对医院,JCI认证标准,两大部分共335条标准，1274个衡量要素。,JCI对营养科的相关要求,服务计划 和目标,要求一,要求二,解决方案 相关的测 及档案管 量要素 理,要求三,制定营养科日常管理内容 确定各岗位员工的资格及工作权限 制定营养科工作范围、服务对象与重点 制定营养科的工作目标 制定营养科服务制度及相应的操作流程 制定营养科服务质量改进计划,一、部门服务计划和目标,日 常 管 理,医院 膳食,安全 质
4、量,营养 医教研,成本 财务,员工档案,受 教 育 情 况,配 餐 人 员,工作范围与重点,根据病情提供各种医院膳食、肠内外营养支持 承担全院病人的营养会诊（评估、干预） 开设营养专科或联合门诊 开展临床营养的教学工作 承担科研项目，进行相关临床试验 营养宣教和社区营养指导工作,工作目标,养治营 疗,持续改进,科室建设,部门协作,医 教 研,膳食制备,质量控制,员工培训,工作制度及操作流程,饮食,制备,员工 培训,质量 控制,科室 文化,部门 协作,营养 治疗,食物加工制度、 储存制度等,营养（医）师导 尿管人员培训制 度等,营养食堂质量安 全管理制度等,消防安全制度等,不良事件上报等,医院营
5、养评估与 干预制度等,质量改进计划,PD CA,及时更新 管理制度 和文件,科室员工 工作能力 定期考核,听取患者 意见，提 高满意度,持续改进 部门内部 工作方法 和体系,定期会议 讨论，了 解相关部 门需求 制定质控,程序和标 准，定期 检查,部门服务计划和制度落实中 面临的实际问题及解决方案,调节 人员的 配备,发现 员工的 教育需 求,如何保 持或提 升员工 的工作 能力,部门 内外的 信息交 流方式,与相 关部门 的协作,工作 中的评 估及再 评估,1.工作 量增加 时,2.工作 量减少 时,质改过 程 日常管 理监控 3.投诉 4.员工的 要求和建 议,内展 外拓,1.患者满 意度
6、调查,2.医护满 意度调查,3.员工考 核等,临床医 生 护理部,3.医务部,4.人事科、,财务科、 设备科等,电话 邮件 会议 信件等,二、建立科室管理档案,营养师 质量控制,相关疾病 诊疗指南,部门各类 制度、操 作流程,员工档案,质量改进 项目与会 议纪要,各种不良 事件上报 及记录,营养评估、 营养病历 记录,三、科室相关测量要素,制定科室 服务范围,医院 膳食,根据饮食医 嘱提供合理 膳食,营养支持及 特殊膳食服 务,临床 营养,营养风险筛 查及评估,营养会诊、 营养支持方 案,营养宣教等,JCI细则中规定的 营养科标准及测量要素,JCI对营养科的工作促进,1.制度和流程并重，促进科
7、室标准化管理,制度和流程制定的标准化,制度和流程执行的规范统一 在标准化统一化的基础上，对制度和 流程不断优化、持续改进,制定制度,临床营养工作各环节： 营养评估与干预制度 肠外营养实施临床路经 住院病人膳食管理制度 4. ,制定流程,安全标准化的操作： 食品加工操作规范 机器设备操作规范 清洁消毒操作规范 4. ,决定病 人营养 支持成 功实施,2.循迹追踪法,反复巡查,同时 相互 展开 交叉,病人 追踪,追踪病人在医院 中的所有经历,系统 跟踪,物品管理；感染 控制；数据利用,注重细节管理,操作工具等分类、专人管理，标识统一、醒目 注重操作环境和设备的保养，专人负责，定期维护签名 不放过任
8、何一个容易被忽视的死角,注重身份核对，督查各项制度,身份确认制度：即双重 标识确认流程是国际病 人安全目标（ISPG） （一票否决）的首项,在营养科中作中，治疗 饮食、EN（流质）等各 环节的核查制度，发送 前的双重身份确认。 （姓名+病案号）,各环节详细记录、 签字、制度流程醒 目。,各类设施的使用记录、清洁消毒记 录、培训记录、差错记录等等,制定各类规章制度， 规范各个岗位职责。,制度与操作的统一，行动与文本的 统一：如温度仪等管理：是否完好？ 维护方法，日常监测等。,对食品卫生各环节进行强力监管,做好手卫生,严格执行清洁消毒,做好食品留样记录工作,颜色区分场所,服装颜色；抹布颜色； 砧板
9、颜色； 盛器颜色。,颜色区分场所,服装颜色；抹布颜色； 砧板颜色； 盛器颜色。,3.注重病人安全和员工安全,心肺复苏培训考 核（包括食堂每 位工人）,岗位资质 严格要求,每位员工都要有 授权，并在授权 范围内开展工作,每隔三年要重新 进行授权；定期 继续教育、培训,非医疗人员每年 必须要有岗位考 核以及资格认证,员工资质授权（阳光资质）,临床营养师：门诊、会诊； 管理营养师：食谱编制、食品检查； 营养厨师：治疗膳食烹饪； 配餐员。,4.注重评估 、再评估,操作之前的 安全评估、 可行性评估,病人住院期间 定期的再评估,病人营养治疗 过程中的评估,营养评估及干预流程,营 养（医）师,根据会诊单进
10、行会诊，与患者、医生交流之后，制定营养支持方案。,主 管 医 生,主管医生NRS评分3分，结合病情决定请营养科会诊，并在病历中记录， 营养科会诊干预后1周内临床医生需要进行营养再评估。,病 区 护 士,根据患者BMI评分标准（称体重、量身高、计算得分），给予初始评估，若 卧床病人则填写“无法测量”，如BMI18.5或28上报主管医生,JCI带给我们的改变,1. 人的变化,理念：质量（做事规范，追求品质 PDCA、品管圈）； 意识：安全（食品卫生、消防、环境 、医疗）。,持续质量改进PDCA法,o PDCA循环(戴明环): 是质量持续改进的基 本方法。 o 主要包括四个阶段或八个步骤： 计划(P
11、lan)、实施(Do)、检查(Check)和改善 (Action) 八个步骤，是四个阶段的具体化。,PDCA管理循环的八个步骤,执行 计划 或措施,C D,A P,分析现状，找出问题,分析原因和影响因素,找出主要的影响 原因 制定改善,质量的 措施，提 出行动 计划，并 预计效果,把未解决或 新出现问题 转入下一 个PDCA循环 总结经验,检查计划或 措施执行结果,PDCA循环示意图,A P,A P,C D 原有 水平,改 进,C D 新目标,持 续 改 进,安全管理无止境,病人服务无止境,2. 事的变化,临床营养部分 膳食营养部分,临床营养部分,营养风险筛查内容进入住院患者病历 营养（医）师
12、病区负责制 营养评估与干预更加规范、明晰,临床营养部分,临床试验项目的伦理审批、患者知情同 意等环节更加完善 定期进行住院病历营养评估部分的抽查 肠内营养品种增加，更具个性化,膳食营养部分,普通膳食套餐品种增加（由原来的A、B两 种套餐增加到A、B、C三种，患者选择空 间更大） 治疗膳食划分更细致（早餐在原有基础上 增加了低盐、低脂、糖尿病型；半流每餐 增加为两个品种）,膳食营养部分,开发新的膳食管理系统； 采用PDA点餐系统； 修改饮食医嘱、配餐送餐时严格执行患 者身份信息核对：姓名+病案号，确保 膳食供应准确性,膳食营养部分,营养食堂内部各项操作流程更加规范 、标准：在实施制度过程中制定并使 用20余中表单。创建食品安全A级 资质。 如：专家提出的冷冻生鲜的温度测定 与记录等已常规化开展。,
