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1、重症超声在ICU的应用,省级区域医疗中心、 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军,常用评估手段优缺点,重症超声,超声波2万HZ,超声原理-压电效应,临床应用基础回音壁,人体,各种不同的物质对于超声的反射不同,压电体受外力作用发生电极化，导致两端表面内出现符号相反的束缚电荷，其电荷密度与外力成正比,床旁超声在危重症评估中的明显优势,简单 快速 准确 可重复 无创 适用范围广 无辐射,重症超声重在重症 重于超声技术本身,国内外床旁超声应用现状,国际上重症超声培训越来越多，目前已形成基本合理的培训体系。成立了世界重症超声联盟（WINFOCUS) 美国急诊医师协会要求:急诊医师必须掌握急诊超声技术，美国一
2、级创伤中心(190家)95%进行急诊超声检查 欧洲、日本急诊医师已普遍应用超声协助诊治患者 我国起步晚，但进展快。协和医院已举办多期的学习班 我科2007年配备床旁超声（索诺声），开展了大量工作。,床旁超声在急危重患者中应用的范围,1. 呼吸系统相关问题评估 2. 循环系统相关问题评估 3. 创伤的FAST评估 4. 血管相关问题的检查,腹部情况的评估 引导各种介入操作 器官灌注评估 8. 其他,头颅,TCD,了解颅内血流动力学变化，间接评估颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)，从而对于判定病情、指导治疗及评估预后有重要的临床意义,颈,可应用于甲状腺、颈部血管、淋巴结、下颌间隙感染的扫查、诊断
3、。,床旁颈部超声的主要应用,气管切开,颈内置管,评估容量,评估插管,气切,气管切开术，已经由直视时代顺利进入穿刺时代，穿刺中遇到的难题是：脖子粗短、血管变异、气管位置异常等等，穿刺前进行一项评估，能够明显的减少出血、不必要损伤的发生,置管,颈内静脉置管作为ICU一项常规的操作项目，技术已经较成熟，熟练的数分钟可完成操作，但鉴于颈部的重要地位，周围的大血管多，一旦误穿，并发症也将非常严重，而且有3%左右的存在颈内静脉的变异，因此，超声引导是个比较安全、可靠的手段。,胸部（呼吸系统）,肺部超声是近年发展起来评估监测肺部改变、指导滴定治疗的有效工具，过去认为超声波无法穿过胸部骨头和肺内气体，仅能用于
4、检查胸腔积液和胸壁表面的包块。但近年肺部超声被认为可以敏感的监测肺部的变化及气与水的平衡，动态和静态的分析肺部超声的伪像和实际图像，准确诊断肺部疾病，尤其在急诊和重症场所尤为有用；超声在评估肺泡受损是间质与肺泡含水增加还是胸腔内积水也非常准确。因此肺部超声经常应用于三方面：间质、肺泡和胸腔的病变综合征，即肺部情况从正常到气胸、胸水、肺渗出改变、实变与不张均可被肺部超声识别。并且世界重症超声联盟（WINFOCUS)组织的国际肺部超声共识会议已经对肺部超声专有名词和技术进行标准化，提供了支持肺超临床应用的推荐意见，再次强调了肺部超声呼吸监测的重要性和实用性。,正常肺组织超声影像,肺由充气肺泡、肺泡
5、间组织、血管、水等组成，超声在肺泡几乎全反射，表现为强回声。有那么一束穿过了肺泡间隙，迷失在了其内，就形成了超声的黑色条带。也就是说肺间质越厚，迷失的越多，黑色条带越多，白色条带越多，彗尾征就越多，能反应肺水肿的程度。,胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。 滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。,B线：慧尾征-与胸膜线垂直的多条线,A线,A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减,胸部（呼吸系统）,床旁超声可评估呼吸系统相关问题包括：气胸、胸腔积液、肺实变、肺水肿、辅助调节呼吸机参数、低氧血症的鉴别诊断等。 1.超声可以定
6、性定量地诊断气胸，肺滑行征的消失、彗星征消失、肺点的出现都提示气胸。 2.用于血胸或者胸腔积液的诊治，超声可以了解胸腔积液的性质，动态观察血胸或胸腔积液的变化，精确估算血胸积液量，决定是否引导胸腔穿刺，评估穿刺效果和并发症 。 3.诊断肺实变和肺不张。 4.指导呼吸机设置，并且可以监测肺复张情况。 5.评估肺水肿的程度。,气胸,胸膜线,肺点,平行气流征,主要病变是胸膜之间存在气体。超声表现为胸膜滑动征消失+A线；M超表现为平行气流征，动态征象出现“肺点”,胸腔积液,液性暗区，少量即可发现。密度可以推断性质,急性肺水肿超声表现,在特定区域内有超过2条B线。在一个超声视野可以见到多根B线，像火箭发
7、射，叫做肺火箭征。 肺火箭征是急性肺水肿的声像图特点之一。,ARDS-指导PEEP设置,当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。,左图：肺实变。 C：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。,Am J Respir Crit Care Med 2011,超声引导下了解PEEP肺复张效果,左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。,右图：PEE
8、P 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。,超声引导下PEEP肺复张图解2,Am J Respir Crit Care Med 2011,胸部（循环系统）,除外结构的异常 血流动力学的评估 a.评估心脏功能 b.评价心脏前负荷和容量反应性,在所有的血流动力学监测手段中，心脏超声是唯一的一个可以从形态与功能两个方面提供循环系统有关信息的工具,重症超声可以从结构到功能，从收缩到舒张功能，从左心到右心，从局部到弥漫，从整体到心肌本身，对心脏功能进行全方位的评价,超声FATE草案,FATE：目标导向超声心动图检查方案,扩张型心肌病,大量心包积液,心功能评估,左心室收
9、缩功能 每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动 左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能 室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间,前负荷及容量反应性,容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动 压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏,下腔静脉（IVC）直径变化率,计算公式为吸气相IVC的最大值减去呼气相IVC的最小值的差值除以IVC的
10、最小值。机械通气时，下腔静脉扩张程度越大，前负荷的潜力越大，对液体的反应性也越好。,对其它循环临床情况的检查,心脏停搏（无脉电活动） 心脏填塞 心脏破裂 肺动脉栓塞 低血容量 张力性气胸,腹部（创伤重点超声评估法、FAST）,在腹部损伤的诊疗中，超声能迅速准确显示损伤的腹腔脏器位置、范围和程度及出血量 便捷性、无环境限制、不需移动伤员、可与急救或专科检查同步、5分钟可完成FAST评估,JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27,四个部位，患者平卧位，1为肝肾隐窝，为平卧时腹腔的最低位，2为脾肾隐窝，3为下腹部耻骨上缘(两侧)，可观察腹盆腔的游离液性暗区。,肢体,深静脉血栓 骨折 血管探查及血管吻合手术后的观察等,引导各种介入操作,静脉、动脉置管 浆膜腔穿刺,RI=0.55,RI=0.83,RI监测肾脏血流,无失血性休克,失血性休克,Radiology 2011:；260:112118,肾皮质血流正常,肾皮质血流减少,总结,重症超声是ICU监测的重大进步,明显优点 重症亚专业发展的需要 开展中要注重专业的特点 培训与质量控制非常重要 以需求为导向，从易到难,聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景,
