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1、贵阳市第二人民医院贵阳市金阳医院三甲自评表行政检查组：第1组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（一）依法执业251严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验101医院应当组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章；2医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等。医院内设科室名称规范；3*.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动;*不得超范围开展诊疗活动。1.抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分；2.查阅卫生行政部门和医院资料，并实地检查，执业登记和校验存
2、在缺陷和科室名称不规范的各扣5分；3.未注册人员和执业助理医师单独执业或值班，使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。2建立健全各项规章制度和岗位责任制81.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。1.医院未制定工作制度和岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗位职责，不符合本院实际扣1分；2.抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，1人不合格扣1分。3医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范7医院有国家、省和医院颁布制定的诊疗规范和
3、常规并认真执行。1医院无诊疗规范和常规，扣5分，不全面，扣2分；2抽查3个科室，1个科室无诊疗规范和常规，扣2分。（二）组织机构和管理251医院管理组织机构设置体现合理、高效，满足医院管理工作需要5*三级医院床位数500张有承担行政、后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠风、信息、设备等职能管理部门，并起到应有作用。查阅医院组织机构设置图表、人事任免、工作人员花名册等资料，职能科室设置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务5在执业许可证规定诊疗科目内，临床科室有12个以上一级科目，其中：内科有7个以上二级科目；外科有6个以
4、上二级科目；妇产科应设妇科和产科；儿科有2个二级科目；有全院综合ICU病房，内科有CCU病房，各科室床位数达标；医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、病理科、手术室、超声科、心电图室、脑电图室、胃镜室、输血科（血库）、消毒供应科（室）、营养科。各科室具备开展正常工作的条件和设备。实地查看科室设置缺一个科室扣0.5分；1 个科室床位数达不到要求扣0.5分；缺1个科室扣0.5分；1 个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分。3医院实行院长负责制，积极推进医院管理职业化进程4院级领导及各职能管理部门负责人应定期接受医院管理专业知识培训，提高科学管理水平5建立院、科两级目标管理责任制，认真落实奖
5、惩制度31院级领导分工明确、各负其责；2院级领导应将主要精力用于医院管理；3院级领导不得兼任科室行政职务。1院级领导分工不明确的扣1分2抽查2位院级领导工作日程安排和记录，到其分管的业务科室了解情况，发现1位院级领导从事原专业工作超过年工作时间50%以上，或主持召开分管领域的专题会议每年少于6次的，扣2分；3院级领导兼任科室行政职务，每人扣2分。3院级领导及各职能管理部门负责人在任期内每人每2年至少参加1次市（州、地）级以上组织的相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及管理知识等培训。查培训资料或培训证书，1人达不到要求扣1分。31医院应当根据实际制定并实行目标管理责任制；2医院制定的目标
6、管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。 1医院与科室未实行目标管理责任制，扣2分； 2医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣1分； 3抽查3个科室，医院未按责任制文件要求落实奖惩制度，发现一个科室不落实，扣2分。6制定中长期发展规划和年度工作计划并组织实施31医院有中、长期（3-5年）发展规划，经职工代表大会通过，并向全院公布；2医院有年度工作计划；3按照发展规划和年度工作计划要求组织实施。1无中、长期发展规划、或规划未经职工代表大会通过、未向全院公布，各扣1分；2无年度工作计划，扣2分；3未按发展规划和年度计划要求实施组织，并对发展规划和年
7、度计划执行情况进行检查的，扣2分。7全面推行院务公开工作，病人、职工对院务公开满意、职工对医院管理组织机构和领导工作满意3有院务公开工作制度和公示栏，按规定定期进行公开，每年开展病人、职工对院务公开满意度调查、职工对院领导工作满意度调查，病人、职工对院务公开满意度达到90%以上, 职工对医院管理组织机构和院领导工作满意度达到80%以上。1无院务公开制度和公示栏扣1分，未按规定定期进行公开扣2分；2未按要求开展两个满意度调查，扣 2分；3两个满意度未达到要求的不得分。（三）人力资源管理251各科室人力资源配备合理并满足工作需要81医院应按实际开放床位动态配备医护人员；*床位卫技人员为11.03以
8、上；*病房床位病房护士为10.4以上；2医院应开设精神科或开展心理卫生(咨询)服务,从事心理治疗等咨询工作的人员应接受专业岗前培训。1查3个科室，发现医院未按实际开放床位配备医、护人员，扣5分；2未开展心理卫生(咨询)服务,扣2分，从事心理卫生咨询服务的技术人员未接受专业岗位培训，每人扣1分。2聘用的三级医师和护理人员结构合理。到2010年，新进院临床住院医师应取得普通专科培训合格证书，并全面实施继续医学教育计算机网络管理。51.建立和完善高、中、初三级卫生专业岗位制度，其数量比例合理；2.建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度；医院设有专项资金提供支持；对卫生专业人员继续教育工作做好年
9、度计划、总结和评估，规范继续教育学分管理。学分达标率90%。1.查阅卫生专业人员资料，统计聘任的高中初三级医护人员数量，比例不合理扣1分，无岗位制度扣1分；2.无制度，无年度计划（包括培训时间安排）、总结、评估，无经费支持，学分管理不规范，各扣1分；3.中、高级卫生技术人员参加继续医学教育学分达标率90%扣1分，达标率85%的扣2分，至2010年发现1位新进院临床住院医师未经普通专科培训合格扣1分。3加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。学科带头人的专业技术水平领先71重点专科建设应符合医院实际，高中初三级医护人员数量比例合理；2对重点专科建设应有倾斜政策和资金支持；3医院应建立重点
10、专科学科带头人选聘制度，重点专科学科带头人应具备正高职称或具有博士学位的副高职称；重点专科学科带头人三年内主持1项省级以上科研项目，三年内至少有1篇论文在中华系列杂志上发表，担任同级专业委员会副主任委员以上或上一级专业委员会常委以上职务。抽查3个重点专科11个重点专科高中初三级医护人员数量比例不呈宝塔形，扣1分；2医院对重点专科建设在人力、资金等方面，无倾斜政策和措施，扣2分；3医院未制定重点专科学科带头人选聘制度，扣2分；1个重点专科学科带头人职称不符合要求，扣1分。4.实行岗位职务聘用制，有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序51.制定岗位职务聘用制度，实行评聘分
11、离，按岗聘用；2.医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容；3*.主要科室高级卫生技术人员配备（不含外聘人员）符合以下要求： 科室 三甲 三乙 三丙大内科 8A 4A 4A大外科 8A 4A 4A妇产科 2A 1A 1A儿科 2A 1A 2B急诊科 1A 1A 2BICU 1A 1B 1B耳鼻咽喉科 1A 1B 3C眼科 1A 1B 2C口腔科 1A 1B 2C中医科 1A 1B 2C皮肤科 1A 1B 2C康复科 1A 1B 2C病理科 1A 1B 2C检验科 1A 1B 2C药剂科 1A 1B 2C麻醉科 1A 1B 3C放射科
12、1A 1B 3C核医学科 1A 1B 1C输血科 1A 1B 1C院感科(专职) 1B 1B 1C1.医院未全面实施岗位职务聘用制，扣2分；2.医院未制定医疗、护理、医技人员管理办法（包含临时聘用人员），扣2分，不落实，扣1分；3.查阅人事档案，其中A 为主任医（技、护 ）师，B为副主任医（技、护 ）师；4.所列主要科室高级卫生技术人员配备一项不符扣0.5分。第 28 页 共 28 页行政检查组：第2组：项 目分值评 审 要 点检 查 方 法情况分析得分一、医院管理（四）医疗管理251医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作101医院应制定医疗管理职能部门
13、制度、职责，认真履行指导、检查、考核、评价和监督职能，落实以医疗质量管理工作为重点的各项措施；2职能部门密切配合，及时解决医疗质量管理工作中存在的问题。1医务部（处、科）无工作制度、工作人员职责，各扣2分；制度和职责不以质量管理工作为重点，扣1分；不能体现对临床、医技、药事、输血部门质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作不完善或成效不明显，扣1分；2检查医疗管理部门提出的与质量改进有关的措施，其他职能部门配合执行情况，如财务、总务、设备、院办等。部门间配合不力，扣2分。2建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力51医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警方案（包括医疗纠纷和医疗事故的防范与处置等）；2医院应积极准备参加医疗机构和医务人员医疗责任保险，提高医疗风险防范意识。1医院未制定相关风险预警方案，缺1项，扣2分；方案不完善，扣1分；2医院无参加医疗责任保险方案的扣2分。3职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系5有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠纷的处理应由专门部门负责、多部门配合，体现“以病人为中心”的服务理念。无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改措施进行整改，扣2分。 4制定母乳喂养相关规定,有母乳喂养宣教室，对孕妇开展宣教工作；对相关科
