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1、安徽省立医院 南区 王锦权 连续性血液净化技术在急诊医学中的应用 1 连续性血液净化 continuousbloodpurification CBP 又称为连续性肾脏替代治疗 continuousrenalreplacementtherapy CRRT 是指一组体外血液净化的治疗技术 是所有连续 缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 传统CRRT技术每天持续治疗24小时 目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整 2 CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏 近来更扩展到常见危重疾病的急救 成为各种急危重症救治中最重要的支持措施之一 与机械通气和胃肠外营养地位同样重要 3 一 作用机制
2、1 强大的血液净化作用 2 清除循环中炎症介质 对炎症介质的有效清除必须具备以下3个条件 体外清除量与总体含量相比有意义 体外清除量与体内清除量相比有意义 体外清除对控制疾病有意义 故大多数学者推崇HVHF 其可增加治疗剂量 50L d 大大提高炎症介质的清除率 4 一 作用机制 3 调节机体内环境平衡 4 组织间隙液的置换作用 5 改善组织的氧供和氧利用 6 保护血管内皮细胞功能 7 免疫功能的调节作用 8 其它 改善肠道屏障功能不全的作用 ZhangJB etal IntJArtifOrgans 2010 33 1 5 14 5 二 原理 对流作用的原理 6 二 原理 弥散作用的原理浓度梯
3、度 7 二 原理 吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积 8 三 适应证 1 肾脏疾病 1 重症急性肾损伤 AKI 伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质 如AKI合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡 心力衰竭 肺水肿 脑水肿 外科术后 严重感染等 2 慢性肾衰竭 CRF 合并急性肺水肿 尿毒症脑病 心力衰竭 血流动力学不稳定等 9 三 适应证 2 非肾脏疾病包括 多器官功能障碍综合征 MODS 脓毒症或感染性休克 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 重症急性胰腺炎 心肺体外循环手术 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 水电解质和酸碱平
4、衡严重紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热等 10 四 禁忌证 CRRT无绝对禁忌证 但存在以下情况时应慎用 1 无法建立合适的血管通路 2 严重的凝血功能障碍 3 严重的活动性出血 特别是颅内出血 11 五 治疗前病情评估 选择合适的治疗对象 以保证CRRT的有效性及安全性 患者是否需要CRRT治疗应由有资质的医师决定 并负责患者的筛选 治疗方案的确定等 最佳血液净化模式和持续时间的选择必须基于其效果和费用 SaitoA ContribNephrol 2010 166 100 11 12 六 治疗时机 AKI患者SCr 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24h以上 或无尿达12h
5、 重症AKI患者SCr增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12h 即可行CRRT 对于脓毒血症 重症急性胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 13 七 治疗模式的选择 SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗 CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者 CHFD适用于ARF伴高分解代谢者 CVVHDF有利于清除炎症介质 适用于脓毒症患者 CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质 14 七 治疗模式的选择 现代证据不支
6、持对流优于弥散治疗 也无证据支持任何CRRT模式有更高的存活率或有利于肾功能恢复 AbiAntounT etal SeminDial 2009 22 2 108 13 15 七 治疗模式的选择 没有证据证明CRRT取代IHD的使用能改善患者的预后 置换液流率 25ml kg h并不能改善ICU患者的预后 ProwleJR etal NatRevNephrol 2010 6 9 521 529 Meta分析表明 高剂量CRRT也不能降低伴有ARF的危重患者的死亡率 ZhangZH etal JCritCare 2010 25 4 595 600 16 八 透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂
7、量单位 ml kg h CVVH后置换模式超滤率至少达到35 45ml h kg 才能获得理想的疗效 尤其是在脓毒症 SIRS MODS等以清除炎症介质为主的情况下 有学者更提倡采用高容量模式 17 九 血管通路 一 临时导管常用的有颈内 锁骨下及股静脉双腔留置导管 右侧颈内静脉插管为首选 提倡在B超引导下置管 可提高成功率和安全性 二 带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周 使用带涤纶环的长期导管 首选右颈内静脉 18 导管并发症 出血 血肿气胸 血胸神经 淋巴管损伤 血栓 感染 19 十 抗凝技术 1 普通肝素采用前稀释的患者 一般首剂量15 20mg 追加剂量5 10mg h 静脉注射
8、采用后稀释的患者 一般首剂量20 30mg 追加剂量SCUFCVVHCVVHDCVVHDF8 15mg h 静脉注射 治疗结束前30 60min停止追加 抗 凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整 治疗时间越长 给予的追加剂量应逐渐减少 20 十 抗凝技术 小剂量肝素抗凝法适用于中 低危出血倾向 首剂 可给予750U 3分钟后复查ACT或APTT 调整剂量使结果延长至基础值的140 根据肝素剂量与APTT或ACT延长时间成正比的规律来调整剂量 维持剂量 可予600U h追加 根据复查的凝血指标结果进行调整 21 十 抗凝技术 2 低分子肝素首剂量60 80IU kg 推荐在治疗前20 30m
9、in静脉注射 追加剂量30 40IU kg 每4 6h静脉注射 治疗时间越长 给予追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性 根据测定结果调整剂量 22 十 抗凝技术 3 局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4 46 7 以常用的4 枸橼酸钠为例 4 枸橼酸钠180ml h滤器前持续注入 控制滤器后的游离钙离子浓度0 25 0 35mmol L 在静脉端给予0 056mmol L氯化钙生理盐水 10 氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中 40ml h 控制患者体内游离钙离子浓度1 0 1 35mmol L 也可采用枸橼酸置换液实施 临床应用局部枸橼酸抗凝时 需要考虑患者实际血流量
10、 并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠 或枸橼酸置换液 和氯化钙生理盐水的输入速度 23 十 抗凝技术 研究认为 局部枸橼酸抗凝对脓毒症患者有较好的耐受性 安全且易于掌控 MarianoF etal IntJNephrol 2011 748320 Epub2011Mar16 对于肝功能不全病人也是安全的 BalogunRA etal JNephrol 2011May23 pii 31578FB0 E266 4A23 844E 4253C4035D59 也有研究认为 局部枸橼酸抗凝和肝素抗凝都不能作为标准化治疗 在降低病人死亡率方面 两者均未显示出明显的优势 HetzelGR etal Ne
11、phrolDialTransplant 2011 26 1 232 239 24 十 抗凝技术 4 阿加曲班 1 2 g kg min 持续滤器前给药 也可给予一定的首剂量 250 g kg左右 应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测 调整剂量 5 无抗凝剂 治疗前给予4mg dl的肝素生理盐水预冲 保留灌注20min后 再给予生理盐水500ml冲洗 血液净化治疗过程每30 60min 给予100 200ml生理盐水冲洗管路和滤器 25 十 抗凝技术 血液净化抗凝治疗的工作流程图 26 不同抗凝剂的检测指标 1 以肝素作为抗凝剂时 理想的状态应为血液净化过程中 从血液净化管路静脉端
12、采集的样本的ACT APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本ACT APTT基本恢复治疗前水平 2 以低分子肝素作为抗凝剂时 可采用抗凝血因子 a活性进行监测 建议无出血倾向的患者抗凝血因子 a活性维持在500 1000U L 伴有出血倾向的血液透析患者维持在200 400U L 但抗凝血因子 a活性不能即时检测 临床指导作用有限 27 不同抗凝剂的检测指标 3 以枸橼酸钠作为抗凝剂时 应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度 从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本A
13、CT或APTT应与治疗前无明显变化 4 以阿加曲班作为抗凝剂时 从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1 5 2 5倍 而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本APTT应与治疗前无明显变化 28 十一 血滤器的选择 根据治疗方式选择血滤器或血透器 通常采用高生物相容性透析器或滤器 29 滤器的结构 bloodin bloodout dialysatein dialysateout 膜外 废液膜内 血液 横断面 纤维中空膜 30 十一 血滤器的选择 滤器在连续使用48小时后 对血肌酐的清除率明显下降 尤其是聚砜膜滤器更为明显 CBP治疗持续时间影响其对溶质物的跨膜清除效
14、率 PaskoDA etal BloodPurif 2011 32 2 82 88 31 十二 置换液 一 电解质原则上应接近人体细胞外液成分 根据需要调节钠 钾和碱基浓度 碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐 但MODS及脓毒症伴乳酸性酸中毒 合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时 可配制低钠 无钙 无碱基置换液 二 糖浓度通常为100 200mg dl 无糖置换液可引起低血糖反应 高糖溶液可能引起高血糖症 不建议使用 32 十二 置换液 三 温度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液 透析液加温 四 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能
15、存在反向滤过 应使用无菌透析液 33 十二 置换液 碳酸氢盐置换液在控制代谢性酸中毒方面的作用要优于含乳酸盐的置换液 碳酸氢盐置换液可以更快速降低血乳酸 并更大限度的改善碱剩余 但不能完全控制酸中毒 AgarwalB etal NephronClinPract 2011 118 4 392 398 在CRRT置换液或透析液中加入磷酸盐 浓度为含磷7 7mg L 不会出现液体中发生沉淀或不稳定 SantiagoMJ etal TherApherDial 2011 15 1 75 80 34 南京军区南京总医院配方 液 0 9 NaCL3000ml 5 GS1000ml10 CaCL210ml 5
16、0 MgSO41 6ml 酌情可加入10 KCL 液 5 NaHCO3250ml 35 前稀释与后稀释 对于CVVH和CVVHDF模式 置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入 前稀释法 也可从血滤器后的静脉管路输入 后稀释法 后稀释法节省置换液用量 清除效率高 但容易凝血 因此超滤速度不能超过血流速度的30 前稀释法具有使用肝素量小 不易凝血 滤器使用时间长等优点 不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释 清除效率降低 适用于高凝状态或血细胞比容 35 者 36 十三 并发症 临床并发症 出血 血液通路建立与拔除 抗凝 血栓 感染和脓毒症 生物不相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分 低血压 低血容量 技术并发症血液通路不畅 血流下降和体外循环凝血 管路连接不良 气栓 滤器功能丧失 液体和电解质失衡 37 十三 并发症 由于CRRT治疗对象为危重患者 血流动力学常不稳定 且治疗时间长 故一些并发症的发病率较高 且程度较重 处理更为困难 如低血压 低钾或高钾血症 低钙血症 酸碱失衡 感染以及机械因素相关并发症 另外 由于治疗时间长 肝素等抗凝剂应用总量较大 故容易出血 但如血流量
