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1、 精神科常用风险评估量表的使用 单位 江苏省五台山医院部门 一病区姓名 刘会华 患者跌倒 坠床 危险因素评估记录单自理能力等级量表 Barthel指数评定 住院精神疾病患者噎食 窒息风险评估量表外走行为评估表Braden压疮护理评估单 目录 患者跌倒 坠床 危险因素评估记录单 关于年龄 跌倒在我国全人群的意外伤害死因中排在第4位老年人生理功能随着增龄逐步衰退 导致平衡各发面功能下降 而易导致老年患者发生跌倒 儿童跌倒 坠床的主因的外来的 滚动 翻身或是由于环境风险因素绊倒或滑倒 或者是婴儿被父母或护理人员使其落下是主要原因 关于药物 使用药物患者入院前正在服用或者住院期间服用的高危药物同时使用
2、两种以上其他高危药物的要累积计算分数 关于药物 关于药物 降血压药物人体血流动力学的改变氨氯地平 美托洛尔体位性低血压影响意识 精神 视觉 平衡降血糖药物可导致低血糖的可能二甲双胍 格列本脲 格列吡嗪 关于药物 镇静安眠药第一代镇静安眠药包括了巴比妥类 水合氯醛 三溴合剂和安泰乐 羟嗪 等 第二代镇静安眠药主要是指苯二氮卓类镇静催眠药 如地西泮 舒必利 硝西泮 艾司唑仑 阿普唑仑 劳拉西泮等 第三代镇静催眠药物主要包括唑吡坦 扎来普隆 佐匹克隆 关于药物 跌倒的发生与药物剂量有关 尤其在首次治疗 药物加量时最为显著 跌倒的发生也与用药时间有关 有研究显示 发生在口服药物后0 5 1小时内的跌倒
3、发生率 比1小时的发生率高 因此应重点预防发生在服药后0 5 1小时内的跌倒事件 关于自理能力 感觉及肢体障碍 关于自理能力 感觉及肢体障碍 关于跌倒病史 是指因疾病因素如意识丧失 平衡失调导致的跌倒 不包括外界因素引起的偶然跌倒 最近一年内有跌倒病史的 关于分值及频率 无需再评 每周一次 病情变化随时评估 首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成 如发生跌倒坠床意外事件 按照流程上报护理部 自理能力等级量表 Barthel指数评定 术语和定义 1进食 指用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括用筷子 勺子或叉子取食物 对碗 碟的把持咀嚼 吞咽等过程 l0分 独立进食 在合理时间内独立进食准
4、备好的食物 5分 需部分帮助 前述某个步骤需要一定帮助 0分 需极大帮助或完全依赖他人 1 合适 正常人进食时的餐具与过程不包括管喂 吸食2 独立 进食过程无需他人帮助 持 取 进 嚼 吞 3 合理时间 根据正常人 在合理定量 无外来干扰的时间概念 不包括酒宴 Barthel指数评定量表细则 2 洗澡指在具备洗澡环境条件下 完成的洗澡过程 脱衣 冲洗 擦 穿衣 5分 准备好洗澡水后 可自己独立完成0分 在洗澡过程中需他人帮助3 修饰 包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等5分 可自己独立完成0分 需他人帮助 Barthel指数评定量表细则 4 穿衣 穿 脱衣服 系扣 拉拉链 穿 脱鞋袜 系带10分 可独
5、立完成5分 需部分帮助0分 需极大帮助或完全依赖他人部分帮助 能自己穿或脱 但需他人帮助整理衣物 系扣子 拉拉链 系鞋带等部分帮助 指某一环节中的协助 如大脑或神经 精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响 如脑血管病后遗症 老年痴呆 脊柱腰椎疾病等患者 Barthel指数评定量表细则 5 大便控制10分 可控制大便5分 偶尔失控0分 完全失控6 小便控制10分 可控制小便5分 偶尔失控0分 完全失控 Barthel指数评定量表细则 7 如厕包括擦净 整理衣裤 冲水等过程10分 可独立完成5分 需部分帮助 需他人搀扶 冲水或整理衣裤等 0分 需极大帮助或完全依赖他人 8 床椅转移从床上到座椅上的
6、体位改变15分 可独立完成10分 需部分帮助 需他人搀扶或使用拐杖 5分 需极大帮助 较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分 完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 9 平地行走15分 可独立在平地上行走45m10分 需部分帮助 需他人搀扶 用拐杖 助行器等5分 需极大帮助 行走时较大程度上依赖他人 0分 完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 10 上下楼梯 10分 可独立上下楼梯5分 需部分帮助 需扶楼梯 搀扶 使用拐杖等 0分 需极大帮助或完全依赖他人 Barthel指数评定量表细则 自理能力分级 住院精神疾病患者噎食 窒息风险评估量表 评估说明 评估护士要向护士长报告 护士长再进
7、行复评 要医生开具 防噎食 医嘱 护理部定期监督 需每周评定一次 直至病人分数低至危险度 级 外走行为评估表 评估说明 评估说明 新入院患者首次评估由责任护士完成 责任组长或护士长负责审核如患者发生外走行为 应与 护理不良事件上报表 一并上交护理部 Braden压疮评分表 评分在15 18分提示轻度危险 评分在13 14分提示中度危险 评分在10 12分提示高度危险 评分9分以下提示极度危险评分 18分 提示病人有发生压疮的危险 建议采取预防措施护理记录要有评估得分及采取措施的记录 感知机体对压力所引起的不适感的反应能力 1完全受限 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大部分机体对
8、疼痛的感觉受限 2极其受限 只对疼痛刺激有反应 只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍 3极其受限 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身 或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍 4没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 潮湿皮肤处于潮湿状态的程期 1持久潮湿 由于出汗 小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的 2非常潮湿 皮肤经常但不是总是处于潮湿状态 床单每班至少换一次 3偶尔潮湿 每天大概需要额外的换一次床单 4很少潮湿 通常皮肤是干的 只要按常规换
9、床单即可 活动能力躯体活动的能力 完全卧床 限制在床上局限于椅 行走能力严重受限或没有行走能力 不能承受自身的重量和 或在帮助下坐椅或轮椅 偶尔步行 白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路 每班中大部分的时间在床上或椅子上度过 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走1次 移动能力改变或控制躯体位置的能力 1完全受限 没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动 肌力0 1级 2严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动 肌力2级 3轻度受限 能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置 3级 4不受限 独立完成 经常性的自行体
10、位改变 4级以上 营养平常的食物摄入模式 根据病人日常每餐饮食量 1重期营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每天能摄入2份或以下的蛋白量 肉或者乳制品 很少摄入液体 没有摄入流质饮食 或者禁食和 或静脉输入大于5天 2可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲 3营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上 每天摄入4份蛋白 肉 乳制品 偶尔会拒绝肉类 供给食品通常会吃掉 或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需 4营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物 从
11、来不拒绝食物 通常吃4份或更多的肉类和乳制品 两餐间偶尔进食 不需要其它补充食物 摩擦和剪切力 1存在问题 移动时需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或者椅子上时经常滑落 需要大力帮助下重新摆体位 痉挛 挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2有潜在问题 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在一定程度上会碰到床单 椅子 约束带或其它设施 在床上或椅子上可保持相对好的位置 偶尔会滑落下来 3无明显问题 能独立在床上和椅子上移动 并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体 在床上和椅子上总能保持良好的位置 应用Braden评分注意事项 评分力求客观 准确 对高危人群及时告知患者及家属 对预防措施进行合理分工 随时对其进行指导检查 不正确的及时纠正 如果患者病情发生变化 随时进行评估 如病情平稳 根据要求按时进行评估 当病人转科时 应需要写交接记录 Braden评分结果和皮肤完好状态 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果 因此需要动态观察计分结果 修正措施 这是一个团队
