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1、第三章健康保险合同 1 学习目的 通过本章学习 应该能够 1 明确健康保险合同的概念和特征 2 了解健康保险合同的构成要素 3 掌握健康保险合同的内容和常见的条款 4 掌握健康保险合同中投保人和保险人的主要义务 5 掌握健康保险合同的成立 生效和履行及变更和终止 2 法律不能使人人平等 但是在法律面前人人是平等的 弗雷德里克 波洛克 3 中华人民共和国合同法 中华人民共和国主席令 九届第15号 中华人民共和国合同法 已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会第二次会议于1999年3月15日通过 现予公布 自1999年10月1日起施行 中华人民共和国主席江泽民1999年3月15日 4 中华人民共和
2、国合同法 5 主要内容 第一节健康保险合同的特征第二节健康保险合同的构成要素第三节健康保险合同的内容构成第四节健康保险合同的效力第五节健康保险合同的履行 变更和终止 6 第一节健康保险合同的特征 一 合同的概念 形式和分类 一 合同的概念合同 也被称为协议 契约 是民事主体之间确立双方或多方权利义务关系的法律形式 中华人民共和国合同法 以下简称 合同法 第2条规定 合同是平等主体的自然人 法人 其它组织之间设立 变更 终止民事权利义务关系的协议 合同是一种交易关系 合同的签订应体现平等 自愿 公平 诚信 合法的原则 依法成立的合同 其各方当事人的权利受法律的保护 同时各方义务的履行也具有法律上
3、的强制力 7 第一章一般规定 第一条为了保护合同当事人的合法权益 维护社会经济秩序 促进社会主义现代化建设 制定本法 第二条本法所称合同是平等主体的自然人 法人 其他组织之间设立 变更 终止民事权利义务关系的协议 婚姻 收养 监护等有关身份关系的协议 适用其他法律的规定 第三条合同当事人的法律地位平等 一方不得将自己的意志强加给另一方 第四条当事人依法享有自愿订立合同的权利 任何单位和个人不得非法干预 第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务 第六条当事人行使权利 履行义务应当遵循诚实信用原则 第七条当事人订立 履行合同 应当遵守法律 行政法规 尊重社会公德 不得扰乱社会经济秩序 损害
4、社会公共利益 第八条依法成立的合同 对当事人具有法律约束力 当事人应当按照约定履行自己的义务 不得擅自变更或者解除合同 依法成立的合同 受法律保护 8 二 合同的形式 合同的形式 是合同当事人各方意思表示的外在表现方式 合同法 第10条规定 当事人订立合同 有书面形式 口头形式和其它形式 法律 行政法规规定采用书面形式的 应当采用书面形式 当事人约定采用书面形式的 应当采用书面形式 1 书面形式 合同法 第11条规定 书面形式是指合同书 信件和数据电文 包括电报 电传 传真 电子数据交换和电子邮件 等可以有形地表现所载内容的形式 现实生活中 对重要的和合同标的较大的合同均采用书面形式 2 口头
5、形式 口头形式是指采用口头语言表达的形式 由于以口头形式签订的合同在发生纠纷时无以为凭 所以一般只适用于简单 标的不大的即时清结合同 3 其它形式 如默示形式等 所谓默示形式是指一方做出某种行为 而另一方对此表示接受或认可 合同法 第37条也规定 采用合同书形式订立合同 在签字或者盖章之前 当事人一方已经履行主要义务 对方接受的 该合同成立 9 三 合同分类依据不同的分类标准可以将合同进行不同的分类 下面我们只介绍几种主要的合同分类方式 1 双务合同和单务合同2 有偿合同和无偿合同3 诺成合同和实践合同4 要式合同和非要式合同5 格式合同和非格式合同6 射幸合同和实定合同7 有名合同和无名合同
6、 10 二 保险合同的概念和特征 一 概念根据 中华人民共和国保险法 以下简称 保险法 第10条的规定 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议 二 特征保险合同作为一种特殊的合同 它具有如下特征 1 保险合同是射幸合同 射幸 是侥幸 不确定的意思 由于保险所保障的是未来可能发生的风险 而保险风险的发生具有偶然性和不确定性 保险风险的偶然性和不确定性特点决定了保险合同的射幸性特征 因此投保人与保险人在签订保险合同时不能确定保险风险是否会发生 投保人按保险合同的约定向保险人支付保险费是为了获得在风险发生时得到赔偿的机会 一旦保险风险发生了 保险公司将会支付远远高于投保人所缴纳的保险费的
7、赔偿金额 相反 如果在保险期间内没有发生约定的风险 保险人则无义务支付保险金 11 2 保险合同是格式合同保险合同的条款内容都是由保险公司单方事先拟定 投保人对条款的内容只能表示接受或不接受 而不能进行改变 3 保险合同是要式合同保险合同必须采用法律规定的特定形式 保险法 第13条规定 投保人提出保险要求 经保险人同意承保 并就合同的条款达成协议 保险合同成立 保险人应当及时向投保人签发保险单或者其它保险凭证 并在保险单或者其它保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容 经投保人和保险人协商同意 也可以采取前款规定以外的其它书面协议形式订立保险合同 12 4 保险合同是有名合同保险合同是法律直接赋
8、予了特定名称的合同 并由 保险法 进行调整 5 保险合同是双务有偿合同保险合同中投保人和保险人互有义务 并且其权利的取得都需支付相应的对价 投保人负有支付保险费的义务 从而获取风险发生时得到赔偿的权利 保险人享有收取保险费的权利 从而负有风险发生时支付保险金的义务 6 保险合同是最大诚信合同 13 三 健康保险合同的特征 一 大多数商业健康保险合同具有补偿性质 二 商业健康保险合同较传统的人身保险合同复杂 三 商业健康保险合同多为短期合同 14 健康保险合同的补偿性 李某是被告幼儿园的入园儿童 1999年9月7日在园里被大风吹刮的教室门夹伤右手中指 导致末节裂伤 指甲脱落 末节端皮肤缺损0 5
9、cm 0 3cm 由其母陪护住院治疗67天 医疗费7445 30元及其母的误工工资2110 71元 全部由幼儿园支付 幼儿园凭医疗费单据向保险公司申领保险金 保险公司按学生 幼儿团体平安保险附加意外伤害医疗保险和住院医疗保险合同的规定支付了保险金5510元 这两项保险都是由李某家长支付保险费 以李某为被保险人和受益人的保险 李某的家长知悉幼儿园领取了保险金后 认为 谁投保 谁受益 这笔保险金应归其所有 为此向蒙自县人民法院提起要求返还保险金的诉讼 幼儿园则认为保险金是对已支出的医疗费的补偿 不应当返还 案件在审理中 对事实无争议 但围绕保险金应不应当返还的抗辩十分激烈 一 二审法院的认识完全不
10、同 因此形成了两份截然相反的判决 蒙自县人民法院于2000年12月14日以 2000 蒙民初字第604号民事判决书作出一审判决 认为本案中被保险人 受益人是原告属实 但原告受伤后 被告凭其支付原告全部住院医疗费的单据向保险公司申领的保险金5510元 已用作原告的住院医疗费补偿 保险金原告实际已受益 原告认为未受益的理由不能成立 故原告要求被告返还已申领的保险金5510元的诉讼请求本院不予支持 据此 判决驳回原告李某的诉讼请求 李某对一审判决不服 提起上诉 红河州中级人民法院进行了二审 红河州中级人民法院于2001年4月10日以 2001 红中民终字第225号民事判决书作出终审判决认为李某在幼儿
11、园受伤 属于幼儿园教师疏忽 管理不善造成的 对造成之后果幼儿园应承担责任 根据保险合同约定 李某属被保险人 受益人 因此 保险金应归李某受益 幼儿园凭支付李某的医疗单据向保险公司申领的保险金5510元归单位所有不合法 故李某要求幼儿园返还其保险金理由成立 本院予以支持 原审法院判决驳回李某诉讼请求属错 应予改判 依据 中华人民共和国民法通则 第119条及 民事诉讼法 第153条第一款 三 项之规定 判决撤销蒙自县人民法院的上述判决 判令蒙自县机关幼儿园返还保险金5510元给李某 15 第二节健康保险合同的构成要素 任何法律关系都包括主体 客体和内容三个不可缺少的要素 保险合同的法律关系也是由这
12、三个要素所组成的 保险合同的主体为保险合同的当事人和关系人 保险合同的客体为可保利益 保险合同的内容为确立保险合同当事人和关系人的权利和义务 16 一 健康保险合同的主体 保险合同的主体是在保险合同中享有权利和承担义务的人 保险合同的主体包括保险合同的当事人和保险合同的关系人 保险合同当事人和保险合同关系人在保险合同中各自享有一定的权利并承担一定的义务 两者的主要区别在于保险合同当事人直接参与保险合同的签订 而保险合同关系人则不直接参与保险合同的签订 与保险合同一样 商业健康保险合同的主体也包括商业健康保险合同的当事人和商业健康保险合同的关系人 17 一 商业健康保险合同的当事人商业健康保险合
13、同当事人是订立保险合同的双方 包括保险人和投保人 二 商业健康保险合同的关系人保险合同关系人指不参与保险合同的签订 但在保险合同中享有权利和承担义务的人 保险合同关系人包括被保险人和受益人 18 二 健康保险合同的客体 健康保险合同的客体是可保利益 可保利益是指投保人或被保险人对保险标的所具有的法律上承认的利益 保险标的则是保险合同中所载明的投保对象 是保险事故发生所在的本体 即作为保险对象的身体和健康 在健康保险合同中 保险标的就是健康 对投保人来说 就是肯定了转嫁风险的范围 对保险人来说 则是指明了它对哪些健康承担保险责任 特定的保险标的是保险合同订立的必要内容 但是订立保险合同的目的并非
14、保障保险标的本身 换句话说 投保人或被保险人将保险标的投保后并不能保障保险标的本身不发生损失 而是在保险标的发生损失后 他们能够从经济上得到补偿 如因恢复健康状况而带来的经济损失 因此 保险合同实际上保障的是被保险人对保险标的所具有的利益 所以说 保险合同的客体是可保利益而不是保险标的 19 三健康保险合同的内容 保险合同的内容是保险合同主体享有权利和承担义务的依据 保险法 第19条规定 保险合同应当包括下列事项 1 保险人名称和住所 2 投保人 被保险人名称和住所 以及人身保险的受益人的名称和住所 3 保险标的 4 保险责任和责任免除 5 保险期间和保险责任开始时间 6 保险价值 7 保险金
15、额 8 保险费以及支付办法 9 保险金赔偿或者给付办法 10 违约责任和争议处理 11 订立合同的年 月 日 20 第三节健康保险合同的内容构成 商业健康保险合同由投保单 体检报告 健康问卷 健康状况声明书 保险单 保险条款 批单或批注 其他协议等构成 21 一 投保单 投保单是投保人提出的投保要约 是健康保险合同的重要组成部分 在保险实务操作中 一般都由保险公司提供已经印制好的统一格式的投保单给客户填写 商业健康保险合同的投保单的内容一般由如下几个部分构成 1 投保须知2 投保人资料3 被保险人资料4 保险计划和缴费方式5 健康告知书6 财务及保险经历告知7 投保人 被保险人声明及授权8 核
16、保作业栏 22 二 体检报告 并非所有投保健康保险的被保险人都必须进行体检 一般来说 需要进行体检的情况有 被保险人年龄较大 投保的保险金额较高 被保险人的健康告知中有可能会影响核保结论内容 另外 保险公司要求被保险人体检的项目因投保险种 保险金额 被保险人的健康状况等的不同而不同 23 三 健康问卷 健康状况声明书 健康问卷作为申请投保健康保险的补充资料 主要是对被保险人某一方面的健康问题 如血压 呼吸道疾病 身体某部位的疼痛或不适等等 而对被保险人和投保人进行的询问 以帮助保险人做出合理的核保结论 健康状况声明书是投保人和被保险人根据保险人的要求 对保险人提出的有关被保险人的身体健康问题而作的告知 健康状况声明书一般用于投保人申请增加保险金额或保障项目 以及申请恢复保险合同效力时 目的主要是为了防止被保险人已经发生某种疾病或症状时向保险人申请增加保障或复效 24 四 保险单 保险单是保险合同的重要组成部分 是保险合同成立的重要依据 根据 保险法 的规定 保险人应及时向投保人签发保险单或其他保险凭证 保险单应载明的内容包括 保险合同编号 投保人 被保险人 受益人的基本信息 保障内容
