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1、 1 肺结核益阳医学高等专科学校董新华QQ 4317287TEL 13907376895 2 概述 1 概念 肺结核是由结核杆菌引起的慢性传染病 临床特点为潜伏期长 多呈慢性过程 有低热 盗汗 乏力 消瘦 食欲减退等全身中毒症状和咳嗽 咯血等呼吸系统症状 及时的诊断 合理的治疗 大多可痊愈 3 2 流行病学资料我国结核病疫情趋势 三高一低 患病率高死亡率高耐药率高年递减率低 4 属分支杆菌涂片染色具抗酸性为需氧菌生长缓慢在外界抵抗力较强分为人型 牛型 鼠型非洲型 3 结核菌的特点 5 结核分枝杆菌 6 感染途径 经皮肤感染 呼吸道传播 消化道传播 经泌尿生殖道感染 4 感染途径 7 传染源 健
2、康人 痰涂片阳性 未经治疗 肺部结核菌感染 痰液 8 病原体数量 病原体毒力 机体免疫力 变态反应 5 影响结核菌感染的因素 9 抵抗力增强 合理化疗 吸收消散 硬结钙化 痊愈 抵抗力弱 未接受治疗 干酪样坏死 液化 形成空洞 恶化 10 结核菌引起的基本病变 渗出增生变质 11 一 健康史 肺结核密切接触史结核病病史疫苗接种史慢性疾病史糖皮质激素 免疫抑制剂用药史 12 二 临床表现1 症状 呼吸系统症状全身症状2 体征3 并发症 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等 低热 盗汗 乏力 消瘦 呼吸运动减弱 语颤增强 叩浊 湿罗音等 自发性气胸 脓气胸 支扩 肺心病和迁徙病灶 13 原发型肺结核
3、 继发型肺结核 结核型胸膜炎 其他肺外结核 菌阴肺结核 血行播散型肺结核 结核病的分型 14 原发型肺结核 多见于儿童 症状多轻微而短暂 病灶通常位于肺上叶底部 中叶或下叶上部 引起淋巴结炎及淋巴管炎 肺部的原发病灶 淋巴管炎及局部淋巴结炎 统称原发综合征 大多数病灶可自行吸收或钙化 15 血行播散型肺结核 是各型肺结核中较严重者 由大量结核菌进入血液循环所引起 急性粟粒型肺结核起病急 有全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线显示双肺满布粟粒状阴影 大小及密度均匀 16 继发型肺结核 包括 浸润性肺结核空洞性肺结核干酪样肺炎结核球纤维空洞性肺结核 结核性胸膜炎 结核菌进入胸膜腔引起哀怨膜炎症
4、充血 水肿 渗出 胸膜肥厚干性胸膜炎渗出性胸膜炎 18 浸润性肺结核最常见多见于成年人 肺内结核菌量大 病灶干酪样坏死 液化 形成空洞 浸润型肺结核伴大片干酪样坏死 称干酪样肺炎 干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成行病称结核球 空洞长期不愈 空洞壁增厚 病灶出现广泛纤维化 为结核病的重要传染源 浸润性肺结核 空洞型肺结核 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核 19 三 心理 社会状况 住院隔离者常有焦虑 孤独感 担心疾病传染影响生活 工作 社交 出现自卑 多虑 病程较长者有悲观厌世情绪 20 四 辅助检查结核菌检查 确诊主要依据影像学检查纤维支气管镜检查 用于支气管结核和淋巴
5、结支气管瘘的诊断结核菌素试验 21 影像学检查平片 纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 密度较高 浓密不一 空洞 环形边界的透光区 肺结核病灶特点 一般在肺的上部 单侧或双侧 存在时间较长 22 CT 胸部CT有助于发现隐蔽区病变和孤立性结节的鉴别诊断 尤其是对早期粟粒性阴影的显示优于平片 23 原发型肺结核 24 急性血行播散型肺结核 25 急性血行播散性肺结核 26 慢性血行播散性肺结核 27 慢性血行播散性肺结核 28 慢性血行播散性肺结核 29 慢性血行播散性肺结核 30 慢性血行播散型肺结核 31 浸润型肺结核 32 干酪性肺炎 33 干酪性肺炎 34 35 36 37 结核
6、球 38 结核球 39 结核球 40 41 慢性纤维空洞性肺结核 42 慢性纤维空洞性肺结核 43 患者感咳嗽 咳痰 并有活动后胸闷 气急 于2002年6月来我院支气管镜检查示 左主支气管结核并狭窄 44 气管下段粘膜充血肿胀 表面凹凸不平 呈苦瓜皮样外观 软骨环消失 病检 结核 45 结核性胸膜炎 46 结核菌素试验方法 PPD0 1ml注射入左前臂内侧中上1 3交界处 48 72小时观察结果结果判断 硬结直径 5mm 5 9mm 10 19mm 20mm以上或局部水泡 47 结核菌素试验注射部位 结核菌素试验注射方法 48 结核菌素试验结果观察 49 结核菌素试验的意义 阳性表示曾有结核菌
7、感染强阳性常提示有活动性结合病灶 3岁患儿强阳性提示有新近感染2年内结素试验变化大 可认为有新近感染 阳性 阴性 结核感染后4 8周内免疫功能低下或免疫抑制细胞免疫缺陷严重结核病患者和危重病人 诊断 根据临床表现 X线检查 痰菌检查等作出诊断 1 分型 原发型肺结核 血行播散型肺结核 继发型肺结核 结核性胸膜炎 其他肺外结核2 病变范围及空洞部位3 痰结核菌检查4 活动性及转归5 化疗史 肺结核的记录方式 按结核的分类 病变部位 范围 痰菌情况 化疗史程序书写 如 原发性肺结核右中涂 初治 继发性肺结核双上涂 复治 血行播散型肺结核可注明 急性 或 慢性 继发型肺结核可注明 浸润性 纤维空洞
8、等 并发症 如自发性气胸 肺不张等 并存病 如硅沉着病 糖尿病等 手术 如肺切除术后 胸廓成形术后等 可在化疗后按并发症 并存病 手术等到顺序书写 鉴别诊断 肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张肺癌肺脓肿纵隔和肺门疾病其他发热性疾病 53 五 治疗要点方法 化学药物治疗全程督导短程化疗 6 9个月 对症治疗休息 营养化疗原则 早期 规律 全程 适量 联合 54 化疗适应证所有活动性肺结核 有中毒症状 痰菌阳性 X线显示病灶处于进展或好转阶段常用药物异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠等 统一标准化疗治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案 含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核 每日用药方案
9、 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平 顿服 4个月简写 2HRZE 4HR 统一标准化疗治疗方案初治涂阳肺结核治疗方案 间歇用药方案 强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 隔日一次或每周3次 2个月巩固期 异烟肼 利福平 隔日一次或每周3次 4个月 简写为 2H3R3Z3R3 4H3R3 复治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇 顿服 2个月 巩固期 异烟肼 利福平和乙胺丁醇 顿服 4 6个月 巩固期治疗4个月时 痰菌末阴转 可继续延长治疗期2个月 简写 2HRZSE 4 6HRE 复治涂阳肺结核
10、治疗方案 间隙用药方案强化期 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素和乙胺丁醇 隔天一次或每周三次 2个月 巩固期 异烟肼 利福平和乙胺丁醇 隔日一次或每周三次 6个月 简写 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 59 初治涂阴治疗方案 每天用药方案强化期 2HRZ顿服 巩固期4HR 间歇用药方案强化期 HRZ隔天一次或每周3次 2个月 巩固期 HR隔天一次或每周3次 4个月 简写 2H3R3Z3 4H3R3 耐药肺结核 耐药或耐多药结核多由不规律 不合理用药和无任何管理措施所致 根据药敏结果 详细询问过去用药史 选择2 3种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期最好由5种药组成 巩固期至少3种药
11、并实施全程督导化疗管理完成治疗 一般在痰菌阴转后继续治疗18 24个月左右 耐药肺结核 注意交叉耐药 利福平和利福喷丁 卡那霉素和阿米卡星 喹诺酮类药之间存在完全交叉耐药 只要有一种耐药 就不宜再选择另一种 SM和KM或AK为单向交叉耐药 对SM耐药者可选用KM或AK中的一种 而耐KM或AK者则不能再用SM 可供耐药病例选择的药有 氧氟沙星 左氧氟沙星 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸 AK 卷曲霉素等 62 一 一般治疗 休息与活动结核毒性症状明显或大量胸腔积液者 应卧床休息 63 2 饮食 宣传饮食营养的重要性 给予高热量 高蛋白 富含维生素的食物 补充水分每日不少于1 5 2L 增进食欲 每周测
12、量 记录体重1次 64 二 监测病情 呼吸系统症状 结核毒性症状 咯血量 色 难易程度 生命体征 意识 65 三 对症治疗1 结核中毒性症状的治疗 遵医嘱应用抗结核药物 一般不需特殊处理 高热者遵医嘱做好退热处理 66 2 咯血的治疗 安慰病人 避免屏气 患侧卧位 保持呼吸道通畅 嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出 如有窒息征象 立即取头低脚高体位 轻拍背部 迅速排出血块 必要时机械吸痰 做好气管插管或气管切开的准备与配合工作 大咯血不止者 经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血 做好准备与相应配合 极度紧张 咳嗽剧烈者 遵医嘱给予小剂量镇静剂 止咳剂 年老体弱 肺功能不全者慎用强镇咳药 咯血量过多者
13、配血备用 酌情输血 67 四 用药注意事项1 介绍用药知识 提高治疗依从性2 告知不良反应及注意事项3 督促按时服药 68 常用抗结核药物及不良反应 69 常用抗结核药物及注意事项 70 五 心理治疗 主动交流 树立信心 自我心理调节 家庭 社会支持 71 六 健康指导1 结核病预防控制指导 1 控制传染源首要措施 早期发现 早期治疗 登记管理 长期随访 动态观察 72 2 切断传播途径 痰涂阳肺结核需住院治疗 呼吸道隔离 单居一室 良好通风 每日紫外线消毒 严禁随地吐痰 不面对他人打喷嚏或咳嗽 咳嗽或打喷嚏时 用双层纸巾遮住口鼻 将纸放人污物袋中焚烧处理 痰液须经灭菌处理再弃去 接触痰液后用流水清洗双手 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 同桌共餐时使用公筷 被褥 书籍在烈日下曝晒6h以上 病人外出时戴口罩 73 3 保护易感人群 接种卡介苗 高危人群定期检查 必要时预防性治疗 74 2 生活指导 加强营养 避免劳累 戒烟 酒 避免呼吸道感染 避免情绪波动 75 3 用药指导 强调化疗原则 按医嘱用药 不自行停药 定期复查 了解治疗反应及病情变化 发现不良反应 及时就医 76 预后 肺结核的病因明确 有成熟的预防和治疗手段 只要切实执行 本病大部分可获临床治愈或痊愈 人群的发病率也将得到有效的控制 77 谢谢
