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1、No.河北省电梯 安装/大修/改造施工自检报告书有机房曳引驱动电梯施工单位： 项目名称： 设备位置： 设备名称： 设备类型： 施工类别： 安装 改造 维修 自检单位： （章）自检日期： 年 月 日河北省特种设备监督检验院制说明1、本报告书是根据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本， 在河北省内进行电梯安装、改造、重大维修施工的单位，其自检报告的内 容应不少于本格式范本的内容，需测量的数据应不少于本格式范本内所要 求测量的数据，也可使用本格式范本作为自检报告使用。2、本报告书适用于电力驱动的曳引式电梯（防爆电梯、
2、消防员电梯、杂物 电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。3、自检质量合格的声明应由制造单位或其书面委托的自检单位盖章确认， 上述单位应对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责。4、报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、 圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方 书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。5、“检验结果”一栏中深色区域的项目应填写实测数据；其他无数据要求 的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此 项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无 此项”等单项结
3、论。6、如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；否则，应由施工单 位进行整改，由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格 意见后，方可判定为“合格”。7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不 详”。8、自检单位应在电梯整机检验前，向执行电梯监督检验的检验机构提供本 报告副本备存，同时应将隐蔽工程安装图样、导轨及层门地坎固定方式等 施工过程检测记录复印件，作为本报告的附页一同提供。No.共 19 页第 1 页设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工合同编号施工单位许可证编号使用登记编号安装地点使用单位（项目名称）维护保养单位设备 技术 参数额
4、定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式电动机型号限速器型号曳引绳规格曳引绳直径/根数mm/根曳引机型式无齿有齿其他曳引机型号安全钳型式瞬时式渐进式缓冲器型式蓄能型 耗能型控制柜型号拖动方式开门方式 中分 旁开开门型式 自动 手动环境温、湿度%供电电压V附录 表格 导轨支架安装施工检查记录（附表 1）绳头制作隐检记录（附表 4） 层门安装施工检查记录（附表 2） 承重梁安装隐检记录（附表 3）检验 结论合格不合格质检员：施工 质量 合格 声明经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求， 符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电
5、 梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位 的质量认可。（盖章有效）竣工日期：年月日（制造单位或其委托自检单位公章或者检验合格章）No.共 19 页第 2 页项目及类别自检内容与要求自检结果结论1 技 术 资 料1.1 制造 资料电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如
6、果有）、 轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内 容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 安全钳型式试验合格证 缓冲器型式试验合格证 含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证 轿厢上行超速保护装置型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 控制柜型式试验合格证等 限速器调试证书 渐进式安全钳的调试证书(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6
7、)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注 A1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章。1.2 安装 资料安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意
8、的程序；注 A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章。No.共 19 页第 3 页项目及类别自检内容与要求自检结果结论1 技 术 资 料1.3 改造、 重大 维修 资料改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录，检查和试验项目齐全
9、、内容完整，施工手续齐全；注 A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。1.4 使用 资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符（改造、重大维修后查验）；(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3 所述文件资料1.2 的(3)项和 1.3 的(4)项除外 监督检验报告（改造、重大维修后查验） 定期检验报告（改造、重大维修后查验） 日常检查与使用状况记录（新安装电梯查验记录表格制定情况） 日常维护保养记录（新安装电梯查验记录表格制定情况） 年度自行检查记录或者报告（新安装电梯查验记录表格制定情况） 应急救援演习记录（新安装电
10、梯查验记录表格制定情况） 运行故障和事故记录等（新安装电梯查验记录表格制定情况）(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案、 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。备忘录等 其他资料No.共 19 页第 4 页项目及类别自检内容与要求自检结果结论2 机 房 及 相 关 设 备2.1 机房 通道 与通 道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件： 通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平
11、面 4m； 梯子必须固定在通道上而不能被移动； 梯子高度超过 1.50m 时，其与水平方向的夹角应当在 6575之间，并不易滑动或者翻转； 靠近梯子顶端应当设置把手。(2)通道应当设置永久性电气照明；(3)机房通道门的要求：宽度应当不小于 0.60m，高度应当不小于 1.80m；宽度：m高度：m不得向房内开启；应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开；门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。2.2机房 专用机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途。2.3 安全 空间(1)在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于 0.70m，宽度为 0.50m
12、或屏、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于 2m；深宽高：（m）(2)对运动部件进行维修和检查以及人工紧急操作的地方有一块不小于 0.50m0.60m 的水平净空面积，其净高度不小于 2m；深宽高：（m）(3)机房地面高度不一并且相差大于 0.50m 时，应当设置楼梯或者台阶，并且设置护栏。2.4 地面开口机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必须采用圈框，此圈框应当凸出地 面至少 50mm。高度：mm2.5 照明 与插 座(1)机房应当设置永久性电气照明；在机房内靠近入口（或多个入口）处的适当高度应当 设有一个开关，控制机房照明；(2)机房应当至少设置一个 2PPE 型电源插座；(3)应当在主开关旁设置控制井道照明、轿厢照明和插座电路电源的开关。2.6 断错 相保 护每台电梯应当具有断相、错相保护功能；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装 置。2.7 主开 关(1)每台电梯应当单独装设主开关，主开关应当易于接近和操作；(2)主开关不得切断下列供电电路： 轿厢照明和通风供电电路；No.共 19 页第 5 页项目及类别自检内容与要求自检结果结论2 机 房 及 相 关 设
