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1、 妇产科常见病中医药诊疗护理方案崩漏中医药诊疗方案一、病名及诊断：妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋漓下血不断者，称为“崩漏” 。前者称为“崩中” ，后者称为“漏下” 。多因血热、脾虚、肾虚、血瘀导致冲任损伤，不能制约经血所致。病位在胞宫，与脾、肾有关，相当于现代医学的功能性子宫出血，女性生殖系统炎症和生殖器肿瘤引起的不规则阴道出血属于本病范畴。 妇科玉尺较全面地概括崩漏的病因“究其源则有六大端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六友虚弱” 。历代医家论治崩漏的学术理论经验，现在仍有研究价值。二、病因病机：1、 肾虚 少女肾气不足，或更年期肾气渐衰，或后天损伤，大病久病，
2、房劳多产所致。肾气不足，肾阳虚损，则封藏失职，冲任不固；肾阴不足，阴虚内热，热扰冲任，均导致经血非时而下。2、 脾虚 饮食不节，忧思劳倦过度，损失脾气，中气下陷，统摄无权，冲任不固，经血非时而下。3、 血热 素体阳盛，或感受热邪，或肝郁化火，或过服辛温助阳之品，火热内盛，热伤冲任，迫血旺行，经血非时而下。4、 血瘀 情志不遂，气滞血瘀，后感受寒邪，寒凝血瘀，或热灼血瘀，瘀阻冲任，血不循经，非时妄行，导致崩漏。三、辨证论治：崩漏的主症是血证，故辨证当根据出血的量、色、质变化，参合全身症状、舌脉以及发病的久暂，辨其寒热虚实：经血崩下非时，量多势急，继而淋漓不止，色淡质轻，多属虚；经血非时暴下，血色
3、鲜红或紫红，血质粘稠多属热；若淋漓漏下，色鲜红质稠者，属虚热；若色紫黑或有臭或有块而臭多属湿热；血色暗褐色而质清稀者属虚属寒；经来无期，时来时止或时而闭经而又忽然而下，或久漏不止，多属瘀滞；久崩久漏多是气血虚弱或气瘀滞；出血急骤多属气虚；淋漓不断多属血滞。根据本病的发病机制，还需注意有无肾的阴阳失调，肝的疏泄失度、脾的统摄无权等相间变化导致的各征象，从而辨其复杂属性。一般而论，崩漏论治，历来受到医家重视，崩漏虚证多，实证少，因热者多，因寒者少，即便是火亦是虚火，非实火可比。在崩下之际多见标证，血势缓和而出血停止后常显本证，但本病标本宗错，故在审证求本中当掌握辨证要点，视其转化，判断证情的轻、重
4、、缓、缓、急和寒、热、虚、实。临床上根据崩漏发生的缓急和出血新旧的不同，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。塞流：即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，一般采取固气摄血法。如用生脉散（内外伤辨惑：人参、麦冬、五味子） ，以人参大补元气，摄血固脱，并具生津安神宁血之效；麦冬养阴清心；五味子益气生津，补肾养心，收敛固涩。此方原用于热病后气阴大虚者，用于暴崩较之单用一味独参汤更具补气摄血，滋阴敛血之效，现临床多用生脉注射液静脉点滴。澄源：即正本清源，求因治本，为治疗崩漏的重要阶段。血势减缓之后，针对引起崩漏的重要原因，采取补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，治本调经，使崩漏
5、得到根本上的治疗。切忌不问缘由，概投凉寒或温补之剂，或专事止涩，致犯虚虚实实之戒。复旧：即是调理善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段。止血之后，针对引起崩漏的病因病机和由崩漏引起的体虚情况，以达康复为目的。复旧并非全在补血，当视其病情，于善后方中寓治本之法。治法或补肾，或扶脾，或调肝。然经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经，本固血冲则经水自调。治崩三法不可继而分割，塞流需澄源，澄源当固本，复旧也应兼顾澄源。治崩宜升体固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。临床时需灵活掌握。血热(-)虚热证1.辨证妇科证候特点:经血非时而下，量少淋漓，或量多势急，血色鲜红而质稠。全身症状:心烦潮热，小便黄少，或
6、大便燥结，舌红少苔，脉细数。症候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热破血行，故下血难尽。阴虚血量可少，热甚则血量增多。热灼阴血，则血色鲜红，质稠。心烦潮热，尿黄便结，舌红少苔脉细数，均为虚热之象。2.治疗治法：滋阴清热，固冲止血。方药:可用保阴煎（方见月经过多）或上下相资汤（石室秘录燥症门） 。保阴煎加沙参，麦冬，五味子，阿胶。本方加生脉散以益气滋阴敛血；阿胶养血止血共奏其功。上下相资汤人参 沙参 玄参 麦冬 玉竹 五味子 熟地黄 山茱萸 车前子 牛藤原作者所谓：“我今定一奇方上下兼补，名上下相资汤。 ”治血崩亡血而无以生精，精涸口舌燥裂之证。此方以熟地黄，山茱萸补
7、肾为君；玄参滋水清热；佐以沙参、麦冬、玉竹滋阴润肺，使母子相资，上下相润，精生而液亦生，虚火除而血气宁；更有人参补气摄血；五味子宁心敛血；车前子引诸阴药，使滋而不腻。全方共具“资血之源，安血之室”的功效。牛膝行血，宜去之。若出血似崩者，加仙鹤草、乌贼骨以增强止血之效。淋漓不断者，加蒲黄、三七以化瘀止血，以其久漏必淤之故。若症见心烦少寐者，为心阴不足，加炒酸枣仁，柏子仁，夜交藤等养心安神；症见眩晕、烘热、易怒，为阴虚肝旺，可加龟甲、龙骨育阴潜阳，白芍柔肝养血；血久不止，气血亏损，症见面色苍白，气短倦卧，心悸头晕，血色淡而质清者，为气血具虚之象，与方中加黄茋。枸杞子、制何首乌；若进而出现烦躁、口渴
8、、血色淡黯，质稀稠不均而量多者，则势已为气阴两亏，当于方中重用固气填阴之品，必要时可考虑输血以扶正补血。（二）实热证1.辨证妇科症候特点：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠。全身症状：口渴烦躁，渴喜冷饮，头晕面赤，小便黄或大便干结，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。症候分析:实热内蕴，损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，故经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断。血为热灼则色深红、质稠。口渴烦热，舌红苔黄，脉滑数的等均为实热内蕴之象。2.治疗治法:清热凉血，固冲止血。方药:可用清热固经汤（简明中医妇科学崩漏）或滋水清肝饮（医宗已任篇）或三妙红藤汤（中医治法与方剂） 。 清热固经汤生黄岑 焦栀子 大生
9、地黄 地骨皮 地榆 阿胶(烊化) 生藕节 陈棕炭 灸龟甲 牡蛎粉 生甘草本方以生黄岑、栀子泻火清热止血；地榆、藕节清热止血；生地黄、地骨皮清热凉血；阿胶养血止血；龟甲、牡蛎育阴敛血，龟甲又能化瘀生新；陈棕炭收涩止血；加沙参益气滋阴。全方泻热与滋阴之中，体现了实热崩漏的治法特点。滋水清肝饮柴胡 当归 白芍 栀子 山茱萸 茯苓 山药 牡丹皮 泽泻 生地黄 大枣原方治阴虚火燥而发热，肋痛、耳聋、口干等证。用于本证以方中寓六味地黄丸滋水以泻火；柴胡疏肝解热；栀子清热止血；当归、白芍养血柔肝；大枣补脾固气；当归性偏温而行血，出血期间不宜用。加仙鹤草清热止血，益母草化瘀止血，全方滋水清肝泻火，适用于肝经郁
10、热而致的实热崩漏证。三妙红藤汤黄柏 苍术 薏苡仁 红藤 败酱草 大蓟 小蓟 仙鹤草 益母草 香附 夏枯草方中黄柏清热泻火燥湿并兼止血；红藤、败酱草清热解毒；薏苡仁除湿健脾；苍术燥湿除邪，大小蓟、仙鹤草清热止血；益母草、夏枯草化瘀阻；香附理气调冲。宜用于经色紫黯如败酱，有臭味，或有小腹少腹疼痛，苔黄腻等湿热之邪所致的崩漏证。若因外感邪热或素体阳盛，过服辛燥助阳之品，酿成实热崩漏，症见暴崩、发热、口渴、苔黄、脉洪大有力者，为邪实重证，加贯众清热解毒止血，野菊花、青篙解毒除热，仙鹤草、茜草根清热止血；实热耗气伤阴，证见气阴虚者，加生脉散，易人参为沙参；实热除而血未止者，当根据现症辨证论治。肾虚（-）
11、肾气虚1.辨证妇科症候特点:经来无期，出血量多或淋漓日久不净，色淡红或淡黯，质清稀。全身症状：面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证候分析：肾气不足，封藏不固，冲任失约，故经来无期，量多或淋漓。气虚阳不足，经血失熙，故色淡质清。余症均为肾气虚弱之象。2.治疗治法:补肾益气，固冲止血。方药：可用大补元煎（景岳全书新方八针补阵） 、寿胎丸(医学衷中参西录医方治女科方)。大补元煎去当归加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭。人参 山药 熟地黄 杜仲 当归 山茱萸 枸杞子 灸甘草原方为“治男妇气血大坏，精神失守位剧等证。此回天赞化，救本培元第一要方”。方中人参大补元为君；熟地黄、山茱萸、枸杞子补肾
12、填精；杜仲补肾益气；山药、灸甘草健脾益气，加补骨脂、鹿角胶、艾叶炭温肾益气，固冲止血；当归辛温行血，出血期 宜去之。寿胎丸加党参，灸黄芪 ，煅龙骨，煅牡蛎。菟丝子 桑寄生 续断 阿胶寿胎丸原“治滑胎” 。 本证选此方以菟丝子补肾养精，益阴而固阳；桑寄生、续断补肾益气；阿胶养血止血。加党参、黄芪益气摄血；煅龙骨、煅牡蛎固冲止血，共奏补肾益气，固冲止血之效。（二）肾阳虚1.辩证妇科征候特点：经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质轻。全身症状:畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，小便清长，舌质淡，苔薄白，脉细沉。征候分析:肾气不足，肾阳虚弱，封藏不固，冲任失约，固经无来期，量多或淋漓。阳虚火不足，经血失熙，
13、故色淡质清。余症均为阳虚失熙之象。2.治疗治法：温肾固冲，止血调经。方药:可用右归丸、通脉大生丸。赞育丹。右归丸去肉桂、当归、加黄芪、覆盆子、赤石脂。原方治“元气不足，或先天禀衰，或劳伤过度以致命门火衰，不能生土而为脾胃虚寒”诸证等。通脉大生丸杜仲 续断 菟丝子 艾叶 肉苁蓉 紫河车 鹿角霜 枸杞子 何首乌 当归 砂仁 茯苓 山药 台乌药 车前子原方治肾虚不孕症。赞育丹杜仲 仙矛 巴戟天 淫羊藿 蛇床子 熟地黄 枣皮 肉苁蓉 当归 白术原方“治阳痿，精衰、虚寒无子等证” 。（三）肾阴虚1.辩证妇科征候特点：经乱无期，出血淋漓不净或量多，色鲜红，质稍稠。全身症状：头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦，舌质
14、偏红，苔少，脉细数。征候分析：肾水阴虚，冲任失手，故经乱无期，量多或淋漓不尽。阴虚血热，则色鲜红，质稍稠。肾阴不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣。精亏则腰腿酸软，水不济火，故心烦。舌红，苔少，脉细数为肾水亏虚之象。2.治疗治法：滋水益阴，止血调经。方药:可用左归丸、大造丸。左归丸去牛膝合二至丸熟地黄 山药 枸杞子 山茱萸 川牛膝 菟丝子 鹿角胶 龟甲胶原方云“壮水之剂也，凡命门之阴衰阳胜者，宜此方加减主之。 ”大造丸去牛膝紫河车 杜仲 生地黄 天冬 麦冬 黄柏 龟甲 人参 牛膝 原方治“阴虚血热” 、 “心风失志、虚劳水亏”等证。脾虚型(-)辩证 1.妇科征候特点 经血非时而至，崩中继而淋漓，血色
15、淡而质薄。2.全身症状 气短神疲，面色晄白，或面浮肢肿，手足不温，或饮食不佳，舌质淡，苔薄白，脉弱或沉弱。 3.征候分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，日久不知，遂成漏下。气虚火不足，故色淡而质薄。中气虚故气短，神疲。脾阳不振，故四肢不温，纳差，面色晄白。脾虚不运，可有浮肿。舌，脉均为气虚脾阳不足之象。(二) 治疗1.治法 补气摄血，养血调经。2.方药 可用固本止崩汤或固冲汤。固本止崩汤取当归，加升麻、山药、大枣、乌贼骨。人参 黄芪 白术 熟地黄 当归 黑姜原方治“妇人有一时血崩，两目黑黯，昏晕在地” 。固冲汤白术 生黄芪 煅龙骨 煅牡蛎 山茱萸 白芍 乌贼骨 茜草 棕榈炭 五倍子 原方“治
16、妇女血崩” 。血瘀（-）辨证1.妇科症候特点 经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，或停闭日久又突然崩中下血，继而淋漓不断，色紫黑有块。2.全身症候 小腹疼痛或腹痛，色质紫黯，苔薄白，脉涩。3.症候分析 胞宫瘀滞，新血不安，由是经乱无期，离经之血时淤时流，故经血时来时止。若冲任阻隔，则经水不至，蓄极而满，故血又暴下。血瘀故见血色紫黯有块。淤阻则气血不畅，故作痛。舌质紫黯，苔薄白，脉涩均为有淤之征。（二）治疗1.治法 活血化瘀，止血调经。2.方药 可用红花桃仁煎或将军斩关汤。红花桃仁煎红花 桃仁 熟地黄 当归 川穹 白芍 丹参 延胡索 香附 青皮将军斩关汤蒲黄炭 炒五灵脂 熟大黄炭 炮姜炭 茜草 益母草 仙鹤草 桑螵蛸 海螵蛸 三七粉原方“主治虚中夹实之崩漏” 。方中以蒲黄炭、熟大黄炭为君，蒲黄炭合炒五灵脂祛瘀止血定痛；熟大黄炭凉血祛瘀止血，炮姜炭温中收敛止血，二者相配，一热一寒，一攻一守，通涩并举；益母草
