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1、2016ATA甲亢指南亮点解读 2 过去二十年 美国共发布了4版甲亢 甲状腺毒症相关指南 1 SingerPA etal JAMA 1995Mar8 273 10 808 12 2 BaskinHJ etal EndocrPract 2002Nov 8 6 457 469 3 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646 4 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 ATA 美国甲状腺学会 AACE 美国临床内分泌医师协会 3 与2011版指南相比 2016新版指南增加了推荐及证据数量 2011ATA AACE 2
2、016ATA 1 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646 2 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 推荐数量 引用参考文献 2011版1 2016版2 100个 358个 124个 678个 4 2016版指南提出以患者为中心的最佳诊治策略的核心理念 一旦诊断确立 负责治疗的医生和患者应当就每一种治疗选择进行开诚布公的讨论 包括治疗方法是否容易获得 获益 疾病恢复的速度 缺点 可能的副作用 以及治疗的花费 基于这些详细的分析和讨论 医生根据最佳的临床判断做出推荐 患者结合个人价值观和喜好 做出最终的决定
3、RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 5 主要内容 以患者为中心的最佳诊治策略 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 疾病评估 治疗方案选择 6 全面评估GD的严重程度 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 FT3 游离三碘甲腺原氨酸 FT4 游离甲状腺激素 7 生化学评估 TSH 0 01mU L T3型甲亢 血清T3 而TT4和FT4正常 常在疾病早期临床型甲亢 TT3 FT3和FT4升高 甲亢表现明显亚临床型甲亢 T3 T4正常 可有或无甲亢表现
4、 TSH正常 甲功正常的高甲状腺激素血症 TBG功能紊乱导致血清TT4 通常TT3 TBG 而无甲亢表现影响T4向T3转化的药物或状况 如胺碘酮 高剂量心得安 极高海拔 滥用安非他明等 TSH正常或升高 FT4 时需进一步排除 甲功正常的高甲状腺激素血症 后 需考虑TSH介导的甲亢 如垂体瘤甲状腺激素抵抗 编码甲状腺激素受体基因突变 导致垂体及周围组织对甲状腺激素抵抗或不敏感 通常FT4 TT3 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 TSH 促甲状腺激素 T3 三碘甲腺原氨酸 FT4 游离甲状腺激素 TT4 总甲状腺激素 TT3 总三碘甲腺原氨酸
5、 TBG 甲状腺结合球蛋白 8 基于目前研究显示 TRAb检测方法的敏感性和特异性可分别达到97 和99 TozzoliR etal AutoimmunRev 2012 12 107 113 意大利一项荟萃分析 利用MEDLINE数据库 纳入1990至2012年关于GD患者TRAb测定的相关文献 评估TRAb第3代免疫测定法在GD诊断中的敏感性和特异性 9 TRAb的应用使GD诊断成本降低47 平均诊断时间增快46 AmyMcKee etal AmJManagCare 2012 18 e1 14 GD Graves病 TSI 促甲状腺激素免疫球蛋白 美国一项研究 建立以证据为基础的经济学模式
6、评估TSI TRAb 应用在GD诊断中的成本 及对诊断时间的影响 10 由此 TRAb检测在疾病评估中的应用得到扩展 用于支持Graves病诊断 评估ATD的治疗是否需要停药 评估胎儿 新生儿Graves病甲亢的风险 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 11 2016版指南新增TRAb测定用于病因诊断 2016ATA指南建议对可能患GD的人群 对称性甲状腺肿大 中重度甲亢或新发眼病 开始便行TRAb测定 更划算 方便 同时还可避免放射性碘暴露 更加依赖抗体试验 1 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646
7、 2 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 TRAb 促甲状腺受体抗体 TMNG 毒性多结节性甲状腺肿 TA 毒性腺瘤 GD Graves病 12 2016版指南强烈建议TRAb作为患者是否停药的预测指标 TRAb经治疗12 18月后转阴 甲状腺功能恢复 可以考虑停药 继续ATD治疗或调整为放射碘治疗 甲状腺切除术 1 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646 2 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 TRAb 促甲状腺素受体抗体 TRAb持续阳性 13 研究
8、显示 停药时TRAb水平与甲亢复发相关 CarellaC etal Thyroid 2006 16 295 302 意大利一项研究 回顾性分析58例接受MMI治疗的GD患者 评估18个月治疗停药后TRAb水平与预后的关系 结果显示甲亢复发的发生率及甲亢复发时间均与停药时TRAb水平有关 14 TRAb阴性的患者 停药后复发率更低 LaurbergPetal EurJEndocrinol2008 158 69 75 应用18个月抗甲状腺药物治疗后的复发率 2008年PeterLaurberg等发表的一项研究 共纳入179例新诊断GD患者 年龄在20 55岁 随机分入抗甲状腺激素药物治疗组 甲状腺
9、切除术治疗组和放射性碘治疗组 年龄 35岁 在适当时机予左甲状腺素钠以维持甲功正常 抗甲状腺药物治疗在18个月后停用 从治疗起始前到治疗5年后监测血清TRAb水平 评估不同治疗方法对TRAb的影响 甲亢复发组与甲功正常组在药物治疗18个月中TRAb的变化 指125I标记TSH结合的抑制百分比 15 2016版指南强烈建议应重视GD患者妊娠期的TRAb监测 1 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646 2 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 3 PolakM etal BestPractResClinEnd
10、ocrinolMetab 2004 18 289 302 4 DonnellyMA etal ObstetGynecol 2015 125 1059 1062 16 主要内容 以患者为中心的最佳诊治策略 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 疾病评估 治疗方案选择 17 加强与GD患者沟通以更好选择个体化治疗方案 BritoJPetal Thyroid25 11 1191 2015 美国JuanP Brito等发表的一项研究 纳入68例GD患者 其中37例患者分入传统医疗组 UC组 31例患者进入GD治疗决策工具组 GDChoice 两组基线情况
11、相似 治疗讨论时长相似 在他们就诊时获得治疗选择方面的知识相似 除此之外 GD治疗决策组组了解更多关于GD治疗方面各种考虑 治疗相关并发症 治疗方案对患者的影响等信息 评估两组对患者临床治疗决策的参与和医生对治疗决策分享的影响 从上图可知 与传统医疗组比 GD治疗决策组更多获取到关于手术永久性瘢痕 术后何时症状可消失 手术后声嘶的可能性 治疗花费等信息 18 根据患者不同临床特点选择不同治疗方案 优选的治疗 可接受的治疗 谨慎使用 非一线治疗但根据具体临床情况可接受的治疗 X 禁忌a妊娠6个月内 b根据GO的活动程度及其他风险因素确定 RossDS etal Thyroid 2016Oct 2
12、6 10 1343 421 19 甲亢治疗方案的选择具有地区特点 1 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 2 BurchHB etal JClinEndocrinolMetab 2012 97 4549 58 3 WartofskyL etal Thyroid 1991 1 2 129 35 4 Abraham NordlingM etal Thyroid 2005 15 11 1279 86 ATD 抗甲状腺药物 GD Graves病 RAI 放射性碘 20 以患者为中心 不同甲亢治疗方案的评价 RossDS etal Thyroid 201
13、6Oct 26 10 1343 421 需频繁监测甲功ATD的潜在副作用疾病复发的可能 非破坏性治疗药源性甲减可逆可避免手术风险和辐射暴露 手术治疗 ATDs治疗 RAI 放射性碘 ATDs 抗甲状腺药物 TH 甲状腺激素 RAI治疗 21 ATDs的适应证与禁忌 1 BahnRS etal Thyroid 2011Jun 21 6 593 646 2 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 TRAb 促甲状腺受体抗体 ATDs治疗 适应证 2011版 ATD治疗的每一个Graves病患者均应使用MMI进行治疗 除了在妊娠早期 甲亢危象 对MMI治
14、疗不敏感同时又拒绝RAI或手术治疗的患者推荐选用PTU外 强烈推荐 22 2016版指南强化了甲巯咪唑用于治疗GD的推荐 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 ATD 抗甲状腺药物 RAI 放射性碘 GD Graves病 MMI 甲巯咪唑 PTU 丙硫氧嘧啶 23 2016版指南推荐ATD治疗GD的剂量 并需结合患者具体情况而定 PTU作用时间较短 根据甲亢的严重程度 常需每天2到3次给药 RossDS etal Thyroid 2016Oct 26 10 1343 421 PTU 丙硫氧嘧啶 MMI 甲巯咪唑 FT4 游离甲状腺激素 初始MMI
15、治疗 根据FT4水平决定起始剂量 初始剂量 5 10mg 10 20mg 30 40mg 减量至维持剂量 5 10mg 天 甲功恢复正常 FT4水平 具体治疗方案应根据患者具体情况确定 应综合考虑患者症状 甲状腺大小及血清T3水平等因素 应用MMI一个足疗程后仍为甲亢时 应考虑RAI或甲状腺切除术 对尚未恢复且倾向ATD治疗的患者可继续小剂量MMI治疗12 18个月以上 首选MMI治疗GD时 治疗疗程约12 18个月 当TSH及TRAb正常时可考虑停药 24 2016版指南推荐ATD治疗GD的疗程可结合病情和患者意愿延长 强烈推荐 弱推荐 RossDS etal Thyroid 2016Oct
16、 26 10 1343 421 ATD 抗甲状腺药物 MMI 甲巯咪唑 TSH 促甲状腺激素 GD Graves病 TRAb 促甲状腺受体抗体 RAI 放射性碘 25 ATD长期治疗的有效性在不同人群中得到验证 欧洲 68 50 60 ATD治疗5 6年后患者的缓解率2 ATD治疗2年后患者的缓解率1 1 KonishiT etal EndocrJ 2011 58 2 95 100 2 MazzaE etal JEndocrinolInvest 2008 31 866 72 ATD 抗甲状腺药物 TRAb 促甲状腺受体抗体 26 应用ATD导致粒细胞缺乏主要发生在起始治疗90天内 PTU导致的肝功能异常发生率更高 7 72 85 出现粒细胞缺乏症的累积发生比例 7 中有部分是在停药很长一段时间后再次服药时出现该副反应 高达4 服用PTU的患者极可能出现三倍正常上限以上的肝功能异常 比服用MMI的显著肝功能异常发生率更高 但有研究发现PTU的肝脏毒性时间平均发生周期为服药后120天2 新发粒细胞缺乏症的比例 1 NakamuraH etal JClinEndocrinolMetab 20
