医疗机构校验现场核查表[文档推荐]

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1、医疗机构校验现场核查表 单位名称 填表日期年月日 卫生局卫生监督所 二 一三年五月 医疗机构校验现场核查需提交的材料 1 医疗机构校验现场核查表 2 医疗机构执业许可证 正 副本及复印件 3 医疗机构人员名录 同时提交卫生技术人员专业技术职称 医师资格证书 医师 执业证书 护士执业注册证书及复印件 4 卫生行政部门需要提交的其他材料 注 1 申报材料装订成册 纸张大小 A4 装订顺序 封面 目录 申报材料 其它 2 所有需要提交的申报材料须符合以下要求 资格证明证件 许可证 营业执照等 均为审原件留复印件 复印件上需本人签字或单位盖章并注明 与原件相符 资信 证明 非在职证明等须提交原件 医疗

2、机构注册登记的基本情况 医疗机构名称 级别 登记号 医疗机构代码 医疗机构地址 设置单位 人 主管单位 所有制形式 1 全民 2 集体 3 私人 4 中外合资合作 5 其他 服务对象 1 社会 2 内部 3 境外人员 4 社会 境外人员 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人 主要负责人 诊疗科目 预防保健科 内科 外科 妇科 产科 妇女保健科 儿科 儿童保健科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 医疗美 容科 外科 皮肤科 中医科 口腔科 传染科 肿瘤科 急诊 医学科 康复医学科 精神科 医学检验科 病理科 医学影像科 核医学 超声诊断 介入放射学专业 中医科 内科 外科

3、 妇科 骨伤 科 针灸科 推拿科 肛肠科 肿瘤科 老年病科 中西医结合科 内科 外科 儿科 妇科 皮肤科 结核病科 职业病科 运动医学科 麻醉科 床位数 牙椅数 医疗机构执业许可证 有效期限 年月日至年月日 经营性质 1 营利性医疗机构2 非营利性医疗机构 占地 面积m2 建筑 面积 m2 绿化 面积m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 校验情况 电话 传真 邮政编码 是否持有 母婴保健技术服务执业许可证 是 否 许可项目 是否持有 医疗美容服务执业许可证 是 否 许可项目 是否持有 麻醉 第一类精神药品印鉴卡 是 否 发证时间 是否持有 放射诊疗许可证 是 否 许可项目 医疗机构人员情况表

4、职工总数人其中卫生技术人员数人行政后勤人员数人 医 生 主任医师副主任医师主治医师住院医师医士 药剂 人员 主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士 检验 人员 主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 护理 人员 主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 放射 技术 人员 主任技师副主任技师主管技师技师技士 工程 技术 人员 高级工程师工程师助理工程师技术员 研究 人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员 教学 人员 教授副教授讲师助教 财会 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员 管理人员工人 营养师营养士 康复治疗人员助产士 乡村医生村卫生员 其他人员 医疗机构人员名录 机构名称

5、 科别姓名性别 医师护士资格证书 编号 医 师 护 士 执 业 证 书 的执业地点 医师执业 证书 的执 业科目 备注 注 表后附本人身份证 职称证 资格证 执业证复印件 A4 医疗机构仪器设备情况表 基 本 设 备 基本设备 诊桌 诊椅 方盘 纱布罐 诊察凳 听诊器 血压计 体温表 压舌板 药品柜 紫外线消毒灯 污物桶 高压灭菌设备 处置台 口腔诊所 光固化灯 超声洁治器 空气净化设备 高压灭菌设 备 三次预真空 急救设备 氧气瓶 袋 开口器 牙垫 口腔通气道 人工呼吸器 临床诊疗设备 呼吸机 电动吸引器 自动洗胃机 心电图机 心脏除颤器 心 电监护仪 多功能抢救床 万能手术床 无影灯 麻醉

6、机 胃镜 妇科检查床 冲洗车 裂隙灯 牙科治疗椅 牙钻机 银汞搅拌机 500MAX 光机 彩色B 超 冷冻切片机 临床检验设备 显微镜 血球计数仪 分析天平 离心机 接种器具 钾钠氯 分析仪 尿分析仪 石蜡切片机 CO2 培养箱 厌氧培养箱 生化分析仪 酶 标洗板机 酶标分析仪 光电比色计 超净工作台 供应室设备 手套烘干上粉机 蒸馏器 高压灭菌设备 下收下送密闭车 常水 热水 净化过滤系统 冲洗工具 净物存放 消毒灭菌密闭柜 热源监测设备 恒温箱 净 化台 干燥箱 大 型 仪 器 设 备 名称数 量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证 1 伽马刀是 否 是 否 2 核磁共振成像仪

7、 MRI 是 否 是 否 3 CT是 否 是 否 4 钴 60 治疗仪 是 否 是 否 5 加速器 是 否 是 否 6 1000 mA 以上 X光机是 否 是 否 7 照相机是 否 是 否 8 体外循环机是 否 是 否 9 血液透析机是 否 是 否 有与 开展 设备名称产地 品牌 规格 型号数量使用科室 的诊 疗科 目相 应的 其他 设备 医疗机构负责人签名 卫生监督员签名 年月日年月 日 医疗机构校验现场审查标准 试行 医院及设置床位的其他医疗机构 审查标准 分 值 审查方法 得 分 扣分理由 一 医疗机构基本标准符合情况 70 分 1 床位设置符合 医疗 机构基本标准 要求及 医疗机构执业

8、许可 证 登记内容 10 依据 医疗机构基本标准 核查实际 开放床位数 床位配置低于基本标准低 限扣 5 分 相差50 以上扣 10 分 2 科室设置达到 医疗 机构基本标准 要求 符合 医疗机构执业许 可证 登记内容 15 核查医疗机构科室设置 必设诊疗科目 或科室每缺1 个扣 5 分 3 人员配备达到 医疗 机构基本标准 要求 20 核查医生 护士 卫技人员花名册和资 格 执业 职称证 人员与科目相符 每床位配备卫生技术人员比例不达标的 扣 5 分 人员职称不达标扣5 分 每个 诊疗科目或科室无注册医师扣10 分 其 它人员配备不达标扣5 分 4 房屋建筑达到 医疗 机构基本标准 诊疗 功

9、能分区合理 10 核查业务用房 诊疗室 输液室 处置 室等 建筑面积不合要求扣5 分 诊疗 功能分区 流程不合理扣5 分 5 设备配备达到 医疗 机构基本标准 要求 甲 乙类大型医用配置 符合规定 10 核查基本设备配备和专科设备 核对医 院甲 乙类大型医用设备配置许可证 设备配备不合要求 每缺 1 件扣 5 分 设 备无配置许可证 每缺 1 件扣 3 分 6 医疗机构工作制度 人员岗位职责齐全 落 实 5 核查医疗机构工作制度 人员岗位职责 医疗机构工作制度 人员岗位职责不健 全的扣 2 分 未落实扣3 分 二 相关法律 法规 规章执行情况 80 分 1 医疗机构依法依规执 业情况 30 1

10、 核查 医疗机构执业许可证 核准登 记项目与医疗机构实际情况 核准项目 变动应先办理申请变更登记手续 2 医疗机构名称及各专科名称命名符合 规范要求 未经批准 不得以 中心 等冠名 实际开放床位数增加未及时变 更 扣 5 分 超范围 超核准诊疗科目 超技术准入项目 执业扣 5 分 项 无人 员配备的诊疗科目未及时注销扣5 分 其它项目变动未办理申请手续扣5 分 项 机构 科室名称使用不规范扣5 分 3 外设门诊及医疗点经卫生行政部门设 置审批和执业登记注册 一处未经审批 注册扣 10 分 4 医疗机构将医疗场所 科室对外出租 承包 扣20 分 5 校验周期内 受卫生行政处罚一次扣 10 分 三

11、次以上 含三次 本校验期 校验不合格 2 医护人员依法依规执 业 30 1 对照值班表或处方 医嘱 核查 医 师资格证书 医师执业证书 护 士执业证书 及其他岗位证书 审查医 护人员依法执业情况 发现一例人员违 规扣 5 分 2 校验周期内 医务人员因医疗违法行 为受到行政处分或处罚一人 次扣 6 分 出现五人 次以上 含五次 本校验期 校验不合格 3 医院感染管理符合相 关规定 10 查感染性疾病科 口腔科 手术室 ICU 新生儿病房 产房 内镜室 血液透析室 导管室 检验科 消毒供应中心等部门消 毒隔离和医疗废物处置情况 一处不符合 规定扣 1 分 4 医疗广告和互联网医 疗信息服务符合相

12、关规 定 10 发布虚假违规医疗广告 发布的广告未 经卫生行政部门审批 互联网医疗保健信息服务不符合相关规 定 医疗机构内外未张贴违规虚假宣传 材料等 一处扣5 分 三 医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况 50 分 1 成立医疗质量 病案 药事 设备 输血等管 理委员会及医学伦理 委员会 人员结构合 理 分工明确 按计划 定期活动 5 查阅文件 记录及有关资料 无印证资 料 无管理组织不得分 质量管理组织 缺一个扣2 分 人员结构不合理扣2 分 管理组织不按时活动扣2 分 2 有医疗质量管理部 门 对临床 医技科室 行使指导 检查 考评 和监督职能 对发现的 问题 有针对性的改进 5 查阅相

13、关资料 监督 检查不到位扣2 分 发现问题无整改措施扣2 分 措施 实行责任追究制 3 严格执行诊疗 护理 常规 规范 6 抽查医生 护士各2 5 名 询问诊疗 护 理常规知识 1 人不合格扣1 分 4 严格贯彻落实医疗质 量和医疗安全的核心 制度 核心制度执行到 位 疑难危重病例讨 论 三级及以上手术术 前讨论 死亡病例讨论 率均达到 100 10 一 重点查看以下制度执行情况 首 诊医师负责制 三级医师查房制度 疑难 病例讨论制度 会诊制度 危重病人抢救 制度 手术分级制度 术前讨论制度 死 亡病人讨论制度 交接班制度 查对制度 病历书写规范与管理制度 临床用血审核 制度等 1 项制度执行

14、不到位扣2 分 二 查阅资料 现场察看 暗访 抽 查手术病历30 份 包括死亡病历5 份 疑 难危重病例病历10 份 1 份不符合要求 扣 1 分 扣完为止 5 严格执行病历书写规 范 处方管理办法 抗 菌药物临床应用管理 规范以及手术分级管 理规范 5 抽查门诊病历10 份 住院病历20 份 含 手术病历10 份 处方50 张 病例书 写不符合规范一份扣1 分 抗菌药物使 用不合理每例扣1 分 未经审批和准入 擅自开展超范围手术 或其他诊疗技术 扣 2 分 6 病案及时归档 按国 际疾病分类ICD9 ICD10 编码 无丢失等现象 4 病案管理不到位 扣 2 分 发现病案丢失 扣 3 分 7

15、 医技科室严格按照有 关规范开展工作 5 查阅检验 影像 药剂 输血等科室资 料 现场察看 一处不符合规定扣1 分 8 病房管理符合相关 规定 10 无病人探视 陪客制度 缺一项扣1 分 加床率超过20 扣 1 分 超过 30 扣 2 分 超过50 扣 3 分 病房内男 女病 人混住 一人扣3 分 四 医疗机构不良执业行为记分 医疗机构不良执业行 为积分情况 查阅 医疗机构不良执业行为积分本 并提供不良执业行为的整改报告或意 见 年度不良执业行为评分超过12 分 给予 1 6 个月的暂缓校验期 合计200 医疗机构负责人签名 卫生监督员签名 年月日年月日 注 1 缺项内容的相应分值可不计 其余

16、分值折合成百分率 2 得分率 80 的为校验现场审查合格 80 得分率 60 的为校验现场审查基本合格 得分 率 60 的为校验现场审查不合格 基本合格和不合格的提出整改要求 现场审查不合格的 登记 机关作出 暂缓校验 结论 并根据情况给予1 6 个月的暂缓校验期 3 现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格 附件 2 医疗机构校验现场审查标准 试行 门诊部 诊所等未设置床位的医疗机构 校验内容分值评分细则 得 分 扣分理由 一 医疗机构基本标准符合情况 50 分 1 人员配备达到 医疗机构基本 标准 20 核查医生 护士 卫技人员花名册和资格 执业 职称证 人员与科目相符 人员配备 不达标每人扣2 分 2 科室设置达到 医疗机构基本 标准 要求 符合 医疗机构执 业许可证 登记内容 5 核查医疗机构科室设置 必设诊疗科目每缺1 个扣 5 分 3 业务用房达到 医疗机构基本 标准 功能布局合理 应做到 诊疗室 处置室 治疗室等各室 分开 诊疗功能分区 流程合理 8 核查业务用房面积 诊疗室 处置室 治疗 室等 房屋面积不达标不得分 各室未分开 扣 5 分 4