《安全管理》之扰动起源事故模型—P理论

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1、扰动起源事故模型P理论 La Wrence(1974)曾对伤亡事故提出过几个假定:设事故是包含着产生不希望的伤害的一组相继发生的事件;进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中,并伴随有人员伤害和物质损失以外的其他结果。在深入研究这两个假设时,自然会得出另外的假设。例如认为“事件”是构成事故的因素,每个事件的含义应该清楚,以便调查者能正确地描述每个事件。 Benner提出了解释事故的综合概念和术语,同时把分支事件链和事故过程链结合起来而用图表显示的方法(1972)。 他指出,从调查事故的目的出发,把一个事件看成是某种发生了的事物,是一次瞬间的或重大的情况变化,是一次已避免了的或导致另一次事件发生

2、的偶然事件。一个事件的发生势必由有关的人或物所造成。将有关的人或物统称之为“行为者”;其举止活动则称“行为”。 这样,一个事件即可用术语“行为者”和“行为”来描述。 行为者可以是任何有生命的机体(如司机、车工、厂长),或者是任何非生命的物质(如机械、洪水、车轮)。 行为可以是发生的任何事,如运动,故障、观察或决策。 行为者和行为都必须正确地或定量地描述,而不能用定性的词汇。 事件必须按单独的行为者和行为来描述,以便把过程分解为几部分而分别阐述。 任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动(活动),称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的、指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。相续事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中,即可维持能流稳定而不偏离,达到安全生产;如果行为者的行为不当或发生故障,则对上述平衡产生扰动(Perturbation),就会破坏并结束自动动态平衡而开始事故的进程,导致终了事件一一伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是,可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始,最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。 依上述对事故的解释,可按时间关系描绘出事故现象的一般模型,见图2-20。

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