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1、重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南 2 Sepsis与Septicshock概念 Sepsis 脓毒症 即脓毒血症 是由感染因素引起的损害性全身炎症反应综合征 SIRS 严重时可导致器官功能障碍综合征和 或 循环衰竭 Septicshock 脓毒性休克 指由于脓毒症引起的休克 也称为感染性休克 主要表现为患者组织灌注不足 即容量试验后持续低血压状态或血乳酸浓度 4mmol L 3 1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义 感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重症脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征 4 图1 全身性炎症反应综合征 脓毒血症和
2、感染的关系 5 重症sepsis与MODS 在过去多年中 感染 infection 虽然被定义为病原体在组织的生长繁殖和机体的炎症反应 但是在临床应用上一直偏重于 病原体生长繁殖 的一面 例如对微生物和抗生素的研究和应用的重视 而对 机体炎症反应 机制的一面认识却十分不足 应用于所谓 严重感染 概念的临床术语 如Sepsis Bacteremia和Septicemia等的概念本来就很模糊 但却又常常被混淆互相交替使用 这对临床的诊断和治疗带来很大困难 6 ARDS与各个炎症阶段的相互关系 SeverSepsis重度脓毒血症 7 重症sepsis 重症sepsis诊断标准 sepsis合并器官功
3、能障碍 低灌注或低血压 BoneRC BalkRA CerraFB etal Chest1992 101 1644 55 8 SepticSyndrome 感染或炎症的根据 至少具备4项中的2项 体温高于39 或低于35 白细胞超过12 109 L 细菌培养阳性 有明确的感染病灶 病理生理改变根据 至少具备3项中的1项 代谢性酸中毒 阴离子间隙超过20 体循环阻力低于800达因 秒 厘米 收缩压低于12kPa 90mmhg 超过2小时 9 Sepsis的发病率 全球每年有超过18000000重症sepsis的病例 这相当于丹麦 芬兰 冰岛 挪威四个国家人口的总和 令人担心的是 从现在重症sep
4、sis为每年的3个病例 1 000人口 即千分之三的发病率起 将以1 5 比率增长 到2020年光是在美国每年就会增加一百万的病例 10 Sepsis的死亡率 在非心血管疾病ICU内重症sepsis是导致死亡的主要原因 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位 1995年美国人口调查的数据显示每年大约有236 000患者死于此症 而实际的死亡数可能高过目前的估计 每年有135 000个欧洲人死于此症 地球上每天大概有1 400人死于该症 因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症 而不是sepsis 所以真实的数字可能要比再高出50 还多 11 危重病的医师面对sepsis挑
5、战 对高发的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前没有被广泛接受sepsis定义没有确切单一或复合的实验室检查或标记物能确诊sepsis迫切需要更早期诊治sepsis缺乏sepsis诊治方面专业的培训 需要更多专业的人员加入到sepsis诊治方面的工作 巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICMSCCMISF2002年10月2日 西班牙 向sepsis宣战 的目的 增加认识和理解 改变感性认识和习惯性操作 加快新的监护模式研究的步伐 影响政府的政策 制定重症sepsis的监护标准 5年后将sepsis相关死亡率降低25 只要我们所有参与者有明确的目标和采取主动的策略通力合作 向sepsis宣战 行
6、动一定可以成功 拯救脓毒血症患者 运动 SurvivingSepsisCampaign 2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南 15 SurvivingSepsisCampaign 在2008年 代表11个国际组织的危重症监护和感染性疾病专家制定了重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗管理方案 SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock SponsoringOrganizations 美国危重症护理学会 ACCN 美国胸科医生协会 ACCP 美国急诊医生协会 ACEP 美国胸科学会 ATS
7、 澳洲和新西兰危重症医学会 ANZICS 外科感染学会 SIS 欧洲临床微生物和感染疾病学会 ESCMID 欧洲呼吸学会 EART 欧洲危重症医学学会 ESICM 国际脓毒血症基金会 ISF 美国重症监护医学学会 SCCM 17 最新的sepsis处理策略 及时鉴别和诊断病人 快速确定病原菌 及时 适当地采用抗菌治疗 改善通气技术 低压力通气 适当的 目标指导性的 血液动力学支持 针对性的药物治疗 活性的 drotrecoginalfa 免疫治疗 控制血糖 加强胰岛素治疗 适当的营养 有效地支持治疗 预防应激性溃疡 抗凝和透析治疗 技术高超的临床医师和护士负责患者诊疗过程 证据的分类 大标本
8、随机的试验并有清晰结论 低假阳性 alpha 和假阴性 beta 错误风险小标本 结论不清晰的随机试验 中等到高假阳性 alpha 和假阴性 beta 错误风险没有随机 但同期对照没有随机 不同期对照和专家判断病例系列 没有对照的研究和专家判断 Introduction IntensiveCareMed2001 27 Suppl S1 S2 A 有至少2个 级的研究支持B 有1个 级的研究支持C 仅有1个 级的研究支持D 至少有1个 级的研究支持E 只有 或 级的证据支持 Introduction IntensiveCareMed2001 27 Suppl S1 S2 建议推荐技术项等级 A
9、早期复苏 迅速早期以维持血流动力学为目标的复苏对照标准疗法可显著减少住院病人重度脓毒血症和脓毒血症休克的死亡率 30 5 vs46 9 P 0 009 2001年策略共识 A 早期复苏 有重度脓毒血症和脓毒血症引起组织低灌注的症状时应马上进行复苏 同时不要拖延转入ICU的时机 即使血压正常 血浆乳酸浓度升高证实是组织低灌注的危险 B级 早期复苏 1 在头6小时的复苏中 对脓毒血症低血压复苏的目标 中心静脉压8 12mmHg平均动脉压 65mmHg尿量 0 5mL kg h中心静脉 上腔静脉 或混合静脉血 SvO2 的血氧饱和度 70 B级 早期复苏 如果体液复苏把中心静脉压恢复到8 12mmH
10、g后 中心静脉或混合静脉血的血氧饱和度仍达不到70 考虑 输注浓缩红细胞 使HCT 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大剂量为20 g kg min 来达到这目的 B级 B 病原学诊断 1 适当的培养标本应该在开始抗生素治疗前留取 为最大限度找到病原体 要至少一次经皮抽吸和一次经血管留置通道抽吸留取血培养 除非停留 48小时 还要有两次外周血培养 按需要作尿液 脑脊液 伤口分泌物 呼吸道分泌物 或其他体液培养 D级 病原学诊断 2 迅速明确感染灶和感染器官 可作影像学和疑似感染灶标本检查 一些严重病人太不稳定至不能接受一定的入侵性或运至ICU外处理 可作床边检查 如超声波 E级 C 抗菌治疗 及时
11、的抗菌治疗 通常抗菌治疗的方案是在开始时采用广谱的抗生素治疗 使用策略就是最大限度地发挥抗生素的有效性 进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别 定期更换抗生素 联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗 控制感染的实践 2001年策略共识 C 抗菌治疗 1 当发现重度症脓毒血症时 在留取适当的培养标本后 静脉注抗菌疗法应该在四小时内开始 E级 2 初始经验性抗感染治疗所选用的一或多种抗生素 应根据可疑致病菌 细菌或真菌 选择 且该抗生素应能够达到引起脓毒血症的病灶 同时应该根据社区或医院感染病原体的敏感譜指南选择 D级 28 抗菌治疗 经验性抗感染治疗的药物选择应该从多方面来考虑 病人的病史 包括对药物
12、的不良反应 基础病 临床表现 病人所在社区或医疗机构的药物敏感性 初始的抗菌治疗计划应该考虑比较广的抗菌谱 根据这个原则 应该考虑到所有可能的高危病原体 因为对危重病人来说没有一点容许差错的空间 有足够的资料显示 及时开始适当的治疗 即 有效的抗病原体治疗 与治疗的效果有很大的关系 29 抗菌治疗 虽然 限制抗生素的使用 特别是广谱抗生素 对阻止二重感染和降低细菌耐药性的产生很重要 但对于重症脓毒血症和脓毒血症休克的病人来说 在找到致病菌和其药敏试验报告前 还是容许使用广谱抗生素的 从那观点来看 限制抗生素的种类和使用窄谱抗生素对减小细菌的耐药性和控制费用是一个重要而有效的方法 30 抗菌治疗
13、 所有的病人都应该接受一个足量 足疗程的抗菌治疗 然而 脓毒血症或脓毒血症休克的病人通常都伴有肾功能或肝功能的异常和由当初积极液体复苏所致的不正常的分布容积 那ICU的药剂师就要做到使血药浓度达到最大的治疗效果和最小的毒性 抗菌治疗 抗生素治疗计划应该在每48 72小时根据微生物学和临床资料评估一次 尽量达到使用窄谱抗生素的目标 一旦致病原体确认 没有证据证明联合抗生素疗法优于单一使用者 典型疗程为7 10天 或由临床反应决定 E级 抗菌治疗 一些专家认为对假单胞菌宁愿使用联合抗生素疗法 E级 多数专家对伴重度脓毒血症和脓毒血症休克中性粒细胞缺乏症采用联合抗生素疗法 广譜抗生素通常在中性粒细胞
14、缺乏期继续使用 E级 33 抗菌治疗 论据 使用比较窄谱的抗生素和减少抗生素的使用时间可以减少病人二重感染或耐药菌 如假丝酵母菌属 艰难梭状芽胞杆菌 万古霉素耐药的粪肠球菌 产生的可能性 同时 为了达到减少二重感染和其他并发症的目标 不应该给予病人过量的即使是有效的抗生素 抗菌治疗 如果目前的临床症状不是由于感染引起的 抗菌治疗就应该迅速停止 以减少耐药菌的产生和其他病原体引起的二重感染 E级 D 病灶源头控制 有效的病灶源头控制有助于临床症状的改善 2001年策略共识 D 病灶源头控制 1 要对重度脓毒血症患者感染灶评估 以作感染灶源头控制 E级 引流 腹腔内脓肿 脓胸 腐败性关节炎 肾盂肾
15、炎 胆管炎等 清创 坏死性筋膜炎 感染性坏死性胰腺炎 肠梗死 纵膈炎等 移除装置 受感染的血管导管 尿管 气管内导管 受感染的子宫内避孕装置等 终决控制 憩室炎s型切除术 坏疽性胆囊炎胆囊切除术 梭状芽胞杆菌肌坏死切断术 源头病灶控制 2 一些控制感染源的特殊干预方法应该权衡利弊 因为一些控制感染源的干预方法可以导致以后的并发症 如出血 瘘或意外的器官损伤 总言之 应该使用对生理功能影响小而又可以达到控制感染源的方法 例如 对一些脓肿病灶可以考虑使用经皮穿刺的方法代替外科引流 E级 源头病灶控制 3 当检查发现一个明确的引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的感染源头时 例如腹腔脓肿 胃肠道穿孔 胆道
16、炎或肠道缺血 在初始复苏后应该尽快采取措施控制感染源头 E级 源头病灶控制 4 如果血管通道装置被认为是引起重症脓毒血症或脓毒血症休克的潜在感染源时 在建立起新的血管通道后就应该马上把它拔除 E级 E 液体疗法 以快速的液体复苏的形式 在早期迅速地纠正低血压 低血容量 器官功能障碍和恢复有效的组织灌注和细胞代谢 2001年策略共识 E 液体疗法 1 液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液 没有循证学证据支持哪一种比另一种好 C级 2 对怀疑有血容量不足的病人 怀疑动脉灌注不足 进行液体冲击疗法时 可先以500 1000ml晶体液或300 500ml胶体液在大于30分钟的时间内输入 然后根据反应 血压的升高和尿量的增加 或患者的承受力 血容量过多的证据 决定是否重复 E级 F 升压药 如果无法得到足够的动脉压和器官灌注 应采用血管升压和变力性药物的治疗 2001年策略共识 F 升压药 1 当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注 就应该开始使用升压药物 在一个严重威胁生命的低血压 即使正在进行液体冲击治疗和血容量仍未纠正时 为了支持生命和维持灌注 还是可以考虑短暂使用
