《结核性脑膜炎的诊断与治疗教案资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《结核性脑膜炎的诊断与治疗教案资料（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结核性脑膜炎 概念 结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌 Mtb 感染引起的非化脓性细菌性脑膜炎 TBM的诊断 TBM早期临床表现 脑脊液变化 影像学不典型 脑脊液收集有限 Mtb是细胞内寄生菌 很多检测TBM的方法敏感度 特异度不高 易误诊漏诊 目前 尚无一种方法可完全解决TBM诊断的问题 TBM诊断依据 临床上常用TBM诊断依据1 临床依据2 脑脊液依据3 脑影像学依据4 其他部位结核依据 临床上常用TBM诊断依据 临床依据 结核中毒症状 头痛 呕吐 发热 局灶性神经功能缺损 意识障碍等 临床依据 结核性脑膜炎发病隐匿 多为慢性病程 亦可以急性或亚急性发病 部分患者无明确的结核病接触史 临床症状轻
2、重不一 可分为结核病中毒症状和神经系统症状 1 中毒症状表现为不规则低热 盗汗 伴纳差 全身乏力 精神萎靡 合并其他部位结核病时可出现相应症状 如肺结核表现为咳嗽 咳痰 亦可伴电解质紊乱 尤以低钠血症多见 临床依据 2 神经系统症状 1 脑膜刺激征 多以头痛为首发症状 这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器 同时可伴恶心 呕吐 大多数患者脑膜刺激征阳性 表现为颈项强直 Kernig征和Brudzinski征阳性 系颈 腰 骶部脊神经根受累致颈肌 伸肌收缩诱发 2 颅内高压症状与体征 对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐 视乳头水肿 外展神经麻痹 意识障碍的患者
3、应考虑颅内高压 严重者可形成脑疝 表现为双侧瞳孔大小不等 呼吸节律变化 血压升高或意识障碍等 3 脑实质损害症状 脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时 可引起脑组织缺血 水肿 软化 甚至脑出血 从而出现单瘫 偏瘫 交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状 亦可出现部分性和全面性发作 手足徐动 震颤 舞蹈样动作等 老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊 易误诊为脑出血 临床依据 4 脑神经损害症状 颅底炎性渗出物刺激 粘连 压迫或颅内压升高 可损害脑神经 动眼神经 外展神经 面神经和视神经易受累 以复视 面神经麻痹 视力下降为主要表现 眼底检查可见视乳头水肿 脉络膜结节 结核性脑膜炎伴血行播散型肺结核
4、患者脉络膜结节常见 此为其特征性表现 5 脊髓损害症状 累及脊膜 脊神经根和脊髓时 可出现神经根性疼痛 受损平面以下感觉和运动障碍 马尾神经损害患者可出现尿潴留 尿失禁和大便秘结 失禁等 英国医学研究学会 MRC 以Glasgow昏迷量表 GCS 和是否存在局灶性神经系统体征为标准 将结核性脑膜炎分为3期 I期 意识清晰 无神经系统定位体征 II期 GCS评分10 14分伴或不伴神经系统定位体征 或GCS评分为15分伴神经系统定位体征 III期 GCS评分 10分 伴或不伴神经系统定位体征 该项标准经多项临床试验证实具有良好的诊断信度和预后判断价值 临床上常用TBM诊断依据 脑脊液 约1 3不
5、典型 多数压力增高 可达200 400mmH2O 无色透明 浑浊或出现薄膜 细胞数多在50 500 L 分类 早期中性粒细胞明显增高 恢复期以淋巴为主 蛋白含量多在1 3g L 60 以上葡萄糖低于正常 脑脊液检查 脑脊液常规 生化和细胞学检查是结核性脑膜炎的常规实验室检查方法之一 典型者表现为无色或微黄色 呈 毛玻璃 样 静置24小时可见薄膜形成 呈 三高二低 即压力 180 200mmH20 1mmH20 9 81 10 3kPa 白细胞计数 10 1000 10 6 L 尤以淋巴细胞比例 蛋白定量 1 2g L 升高 发生椎管堵塞患者蛋白定量更高且呈现黄色变 而葡萄糖 2 50mmol
6、L 和氯化物 120mmol L 降低 因此 脑脊液葡萄糖 血糖比值 0 50具有重要诊断意义 临床上常用TBM诊断依据 影像学 无特征性 可为脑积水 脑梗死 脑膜增厚及脑结核瘤等多种形式 头CT早期主要为脑膜强化 后期主要为阻塞性脑积水 头MRI 较CT敏感 尤其是波及脑膜或脑干时 临床上常用TBM诊断依据 病原学依据 分为直接病原学检查和间接病原学检查 公认的确认结核杆菌的方法为 i脑脊液镜下检出抗酸杆菌ii脑脊液培养出结核杆菌iiiPCR法检出结核杆菌 TBM患者脑脊液Mtb载量较低 敏感度明显低于颅外结核 PCR检测也存在较高假阳性与假阴性率 不作为唯一手段 结核性脑膜炎诊断评分 临床
7、标准 脑脊液标准 脑影像学标准 其他部位结核的证据 结核性脑膜炎诊断评分 临床评分最大分 6分 结核性脑膜炎诊断评分 临床评分多项研究表明患者出现症状至典型TBM表现平均时间为5 30天 但该病程证据不能区分TBM与隐球菌脑膜炎新近 12个月内 接触结核感染患者是TBM重要线索 尤其是儿童 感染机会超过50 3 结核菌素皮试敏感度不一 成人17 32 儿童30 77 婴儿可达86 干扰素释放试验成人敏感性约69 51 83 特异性57 42 70 4 最终的诊断分类依赖于诊断评分 临床评分当中 病程超过5天是最有价值的临床信息 结核性脑膜炎诊断评分 脑脊液评分最大 4分 结核性脑膜炎诊断评分
8、脑脊液评分 最大 4分 1 多数脑脊液常规检查外观清亮 细胞数5 1000 L 50 450 L 淋巴细胞占优 50 蛋白升高 0 5 3g L 糖下降 2 2mmol L或低于血浆糖50 2 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言 下列证据更支持TBMi外观清亮ii细胞数 900 1000 Liii中性粒细胞少于30 75 iv蛋白浓度高于1g L3 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者4 Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56 特异性约98 推荐疑诊病例常规检测 结核性脑膜炎诊断评分 影像学评分最大 6分 结核性脑膜炎诊断评分 影像学评分1 影像学证据很重要 但并非必须2 TB
9、M在颅脑CT最常见改变为脑积水和颅底脑膜强化 儿童中80 脑积水 75 脑膜强化 青少年及成人脑积水约45 脑膜强化8 34 3 脑梗死约有8 44 结核瘤有8 31 4 Andronikou等的研究显示儿童TBM患者中 增强前颅底高信号表现其特异性高达100 但尚未得到其他研究的验证 5 联合脑膜强化 脑梗死以及脑积水3方面证据 其特异性仍可达100 3者中脑膜强化为最敏感证据 6 MRI较CT更为敏感 脑膜强化约82 脑积水77 无症状性结核瘤约有74 结核性脑膜炎诊断评分 其他部位结核证据 最大分 4分 结核性脑膜炎诊断评分 其他部位结核证据1 胸部X片异常约有33 60 HIV合并感染
10、者比率更高2 CNS外结核证据部位包括肺 淋巴结 肝脏 骨髓 尿液 腹水 胃液等3 血清结核杆菌培养的阳性病例较为罕见 即使是合并免疫功能缺陷的TBM4 专家共识建议常规寻找CNS外结核证据 包括胸部放射 或CT MRI及超声 在痰液 胃呕吐物 淋巴结 腹水 尿液以及骨髓或其它任何可能的标本中寻找结核杆菌 TBM诊断 TBM诊断分为4个类型1 确诊的TBM2 很可能的TBM3 可能的TBM4 无TBM 诊断标准 结核性脑膜炎早期诊断是获得良好预后之关键 需结合病史 临床症状与体征 影像学表现和脑脊液结果 然而 由于结核性脑膜炎临床症状和脑脊液改变不典型 给诊断带来极大困难 且病情进展迅速 病残
11、率和病死率极高 需多次 多方式进行相关检查以免误诊或漏诊 1 确诊的结核性脑膜炎 符合临床标准 同时具备以下一项或多项条件 即脑脊液检出抗酸杆菌 脑脊液结核杆菌培养阳性 脑脊液结核杆菌核酸扩增试验 NAAT 阳性 脑组织或脊髓组织发现抗酸杆菌生长或呈结核病病理改变 同时存在临床征象和相应的脑脊液改变 或尸检呈现脑膜炎症反应 2 很可能的结核性脑膜炎 符合临床标准 同时具备以下各项条件 即临床评分 10分 无神经影像学表现 或临床评分 12分 伴神经影像学表现 脑脊液或神经影像学评分 2分 排除其他类型脑膜炎 3 可能的结核性脑膜炎 符合临床标准 同时具备以下各项条件 即临床评分6 9分 无神经
12、影像学表现 或临床评分9 11分 伴神经影像学表现 未行腰椎穿刺脑脊液检查或神经影像学检查者不得确定诊断 无结核性脑膜炎已有其他疾病的诊断成立 无确诊的结核性脑膜炎或令人信服的二元疾病征象 根据患者年龄 免疫状态机地域分布应行相应的微生物学 染色 培养 核酸检测 血清学或病理学检查 建议常规行革兰氏染色 墨汁染色 梅毒螺旋体及HIV检测 结核性脑膜炎诊断分类图 鉴别诊断 1 化脓性脑膜炎 由化脓性细菌引起 呈急性发病 伴高热 寒战 有结核病密切接触史 结核菌素纯蛋白衍生物 PPD 试验和胸部X线发现结核病征象可资鉴别 脑脊液白细胞计数明显增加 1 10 9 L 以中性粒细胞比例增加为主 葡萄糖
13、降低较结核性脑膜炎明显 脑脊液细胞涂片或细菌培养可见致病菌生长 外周血白细胞计数明显增加 神经系统外可见化脓性感染灶 经不规则抗生素治疗后易造成临床表现不典型 需注意鉴别诊断 鉴别诊断 2 病毒性脑膜炎 以柯萨奇病毒 流行性腮腺炎病毒 单纯疱疹病毒 腺病毒常见 发病前多有腹泻或上呼吸道感染病史 急骤发病且高热时伴肌肉疼痛 呈自限性病程 一般2 3周 头部CT或MRI检查多无异常 脑脊液白细胞计数增加 1 10 9 L 以淋巴细胞比例增加为主 葡萄糖和氯化物于正常值范围或略降低 鉴别诊断 3 新型隐球菌性脑膜炎和 或 脑炎 呈慢性病程 其临床表现和脑脊液改变酷似结核性脑膜炎 但可自行缓解 有鸽粪
14、密切接触史 长期应用广谱抗生素或免疫抑制剂者应提高警惕 脑脊液墨汁染色 迈 格 姬 MGG 染色或阿利新蓝染色呈阳性 此外 结核性脑膜炎还需与脑脓肿 脑寄生虫病 脑膜癌病 淋巴瘤等中枢神经系统感染或肿瘤性疾病相鉴别 TBM的治疗 治疗原则由于结核性脑膜炎早期诊断困难且病残率和病死率极高 所有专家共识和临床指南均一致建议 高度怀疑结核性脑膜炎患者应尽早开始抗结核药物治疗 以提高治愈率 降低病死率 减少后遗症 结核性脑膜炎 TBM 是威胁人类健康的重症结核病之一 早期诊断和治疗对预后起关键作用 有文献报道 第1周开始抗结核治疗 70 缓解 第2周开始抗结核治疗 50 缓解 超过3周才抗结核治疗 疗
15、效极差 若不治疗 病死率100 TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚 化疗方案正确与否 激素 降颅压 鞘内注射是否适当 所感染的结核菌是否耐药 患者发病年龄 病型 是否有合并症等因素 TBM的治疗应遵循以下原则 早期用药 联合用药 规律用药 适当剂量 全程用药的结核病化疗原则 选用有杀菌 灭菌作用 且通过血脑屏障良好的药物 1抗结核药物的使用 目前对结脑治疗肯定的药物有 异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素 乙胺丁醇 丙硫异烟胺 对氨基水杨酸钠 左氧氟沙星等 1抗结核药物的使用 1 1常用药物 用法及不良反应 异烟肼 H 全杀菌药 早期杀菌作用最强 易透过血脑屏障 成人600 900mg d
16、异烟肼代谢属快速乙酰化型 为保持脑脊液中有效抗菌浓度 重症可以用至1200mg d 儿童15 30mg kg d 静脉滴注 3个月后减量口服 主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害 利福平 R 全杀菌及灭菌药 不能或不易透过血脑屏障 只有部分通过炎性血脑屏障 脑脊液中是血中浓度的10 20 但已超过最低抑菌浓度 成人450 600mg d 儿童10 20mg kg d 空腹顿服 主要不良反应为肝 肾功能损害 胃肠道反应 流感样综合征及白细胞 血小板减少 链霉素 S 半杀菌药 对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用 不易透过血脑屏障 脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20 成人0 75 1 0g d 儿童15mg kg d 1次肌内注射 主要不良反应为听神经及肾脏损害 吡嗪酰胺 Z 半杀菌药 对急性炎症区 干酪病灶区内生长缓慢的结核菌有特殊杀菌作用 能自由通过血脑屏障 在脑脊液中浓度高 可以作为治疗主药 成人1 5g d 儿童10 20mg kg d 顿服 主要不良反应为肝脏损害及尿酸增高致关节痛 乙胺丁醇 E 抑菌药 结脑时脑脊液中浓度是血液浓度10 50 主要不良反应为球后视神经的损害 1抗结核药物
