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1、脑卒中后癫痫 医院 2014年6月于杭州 概述 自1864年Jackson首次报道脑血管疾病与癫痫的关系以来 人类已认识到脑血管疾病 特别是脑卒中是癫痫最为常见的病因之一 脑卒中病程中的各种类型癫痫发作特别是强直 阵挛发作持续状态对患者的病程进展和预后存在不良影响 因此 在临床工作中脑卒中与癫痫 应给予足够的关注和重视 概述 最近的研究表明 与对照组相比 60岁之后首次出现癫痫发作且既往无卒中病史的患者随后发生卒中的相对危险比为2 89 95 CI 2 45 3 41 P 0 0001 这个结果支持了老年人中的癫痫发作可能是其他潜在脑血管疾病的早期表现的假说 卒中后癫痫发作是否增加脑梗死再发的
2、风险仍然是一个有待解决的问题 定义 脑卒中后癫痫又称卒中后癫痫 post strokeepilepsy 是指脑卒中前无癫痫病史 在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其它代谢性病变 一般脑电监测到的痫性放电与脑卒中部位具有一致性 post strokeseizurestroke relatedseizure MyintPK etal Post strokeseizureandpost strokeepilepsy PostgradmedJ 2006 82 568 572 分类 ILAE1981 Seizuresinthefirstweekofstroke earlyseizure Af
3、terthefirstweek lateseizure 国内认为以2周为界限 2周 卒中后早期癫痫发作 2周 卒中后迟发性癫痫发作 分类 将脑卒中后癫痫进行早发性和迟发性分类 因其根本的原因是两者的预后不同 绝大部分早发性痫性发作随着原发病的缓解和病程的进展会自动缓解 而迟发性则绝大多数会反复发作 且需要抗癫痫药物 AEDs 的长期干预 一项2021例的随访观察 有9 在卒中后4周内出现痫性发作 进行为期2年的随访 只有3 的患者最终反复发作成为癫痫 因此 早发性癫痫准确的表述应以脑卒中后早发性痫性发作更为恰当 4周后出现的癫痫发作 绝大部分会反复发作 所以 对卒中后迟发性癫痫定义的争议不多
4、BladinCF etal SeizuresafterStroke aprospectivemulticenterstudy Archneurol 2000 57 1617 22 HesdorfferDC etal Isafirstacutesymptomaticseizureepilepsy Mortalityandriskforrecurrentseizure Epilepsia 2009 50 5 1102 8 发生率 卒中后癫痫占所有癫痫患者的11 癫痫持续状态患者的22 老年新诊断癫痫患者的55 Camilo2004 Delorenzo1996 Herman2002 2010中国急性
5、缺血性卒中诊治指南早发性2 33 晚发性3 67 不同的流行病学调查对卒中后癫痫的发生率报告不同 SoEL AnnegersJF HauserWA O BrienPC WhishnantJP Population basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarction Neurology1996 46 350 355 发生率不同的原因 观察病例中卒中类型所占的比例不同 病人因意识及言语障碍 致使某些类型的癫痫可能被漏诊 卒中后癫痫的实际发生率可能要比所报道的高 随访中无法排除其它因素所致的癫痫发作 国内外研究卒中后癫痫的方法不同 国外偏重于研究卒
6、中后痫性发作和癫痫 并将二者分为两个问题来探讨 国内偏重于探讨卒中后癫痫的发病率 国外研究以前瞻性研究为主 范围以街区或城市的前瞻性研究 而国内研究则主要以院内资料的回顾性研究 主要是以医院为核心的层级单位的回顾 危险因素 So等进行了社区对照研究 对1897例急性卒中患者随访9个月 回归分析发现 出血性卒中并发癫痫是缺血性卒中的2倍 Kammersgaard95 CI1 3 16 0 SoEL AnnegersJF HauserWA O BrienPC WhishnantJP Population basedstudyofseizuredisordersaftercerebralinfarc
7、tion Neurology1996 46 350 355 KammersgaardLP OlsenTS PoststrokeepilepsyintheCopenhagenstrokestudy incidenceandpredictors JStrokeCerebrovascDis 2005 14 5 210 4 危险因素 第一次迟发性癫痫发作后发生第二次癫痫发作的风险为54 66 这一数字在第一次早发性癫痫发作后约为43 高危因素 脑内出血蛛网膜下腔出血皮层受累 出现转换 大范围神经元损伤 多脑叶受累 年龄 35 aged35 64years vs67 olderthan65years 男
8、性 2 1心血管栓子脱落所致脑梗伴有残疾的卒中患者 AlbertiA etal Earlyseizuresinpatientswithacutestroke frequency predictivefactors andeffectonoutcome VascHealthRisManag 2008 4 3 715 20LeoneMA etal Riskfactorsforafirstepilepticseizureafterstroke acasecontrolstudy JNeurolSci 2009 277 1 2 138 42 HauserWA AnnegersJF KurlandLT
9、IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester Minnesota 1935 1984 Epilepsia1993 34 453 468 高危因素 1710patientsweretreatedwithacutestroke94patientswithpost strokeseizure 5 5 MCA 80 PCA 15 ACA 5 早发性癫痫 8 5 in15days 晚发性癫痫 91 5 over15days BorcsikL szl Di szeghyP ter Epilepticseizuresafterstroke ClinN
10、eurosci IdeggySzle2006 59 5 6 201 215 高危因素 静脉梗塞引起的癫痫发作较动脉梗塞要少得多 但常在妇女妊娠和产褥期引起各种类型的顽固性癫痫发作妊娠尤其是产后妇女2周内出现部分性发作和继发全面性发作 伴昏睡或嗜睡者 要考虑皮层静脉血栓形成的可能血管畸形CAACADASIL FerroJM etal Earlyseizuresincerebralveinandduralsinusthrombosis riskfactorsandroleofantiepileptics Stroke 2008 39 4 1152 8 高危因素 卒中前病史卒中前痴呆患者脑梗死后发生
11、迟发性癫痫发作的风险显著增高 发生机制 缺血缺氧钠泵衰竭钠离子大量内流细胞膜稳定性破坏过渡去极化痫性放电 脑梗塞 出血后脑血管痉挛 畸形血管盗血 脑水肿 应激致激素水平变化 水电解质 酸碱平衡破坏 谷氨酸释放 BBB损伤 含铁血黄素 发生机制 病灶周围神经元变性导致膜电位的改变和去极化卒中后囊腔的机械牵拉刺激胶质细胞增生高血糖 痫性发作与卒中类型的关系 JournalofClinicalElectroneurophysiology China September2005 Vol 14 No 3 HamerHM Seizuresandepilepsiesafterstroke Nervenarz
12、t 2009 80 4 405 14 痫性发作与卒中类型的关系 痫性发作与卒中类型及时间的关系 BladinCF AlexandrovAV BellavanceA etal Seizuresafterstroke aprospectivemulticenterstudy ArchNeurol 2000 57 1617 1622 Kaplan Meier生存曲线 痫性发作与卒中部位的关系 Faught研究 壳核和丘脑出血很少引起癫痫发作 脑叶出血常并发癫痫 颞叶41 顶叶41 枕叶22 额叶12 岛叶10 小脑及脑干出血极少继发癫痫AVM及动脉瘤破裂引起的皮层型脑出血极易伴发早期癫痫Berger
13、研究 排除中风类型的影响 病灶大者并发癫痫的比例明显高于病灶小者 FaughtE etal Neurology 1989 39 1089BergerAR etal Neurology 1988 38 1363 BasilarArteryOcclusionPresentingasaTonic ClonicSeizure AviGadothMDandHenHallevi lIMAJ 2011 13 314 Israe ConvulsiveMovementsinBilateralParamedianThalamicandMidbrainInfarction Neurol2011 3 289 293
14、Japan 痫性发作与卒中时间的关系 许多研究对痫性发作 早期 和 晚期 进行了区分 早期痫性发作为卒中后1周至1个月不等 大多数研究采用2周 一般认为 早期痫性发作高峰在卒中后最初24h内 Sung和Chu的研究认为血栓性卒中后痫性发作的时间分布呈双峰 第1峰在2周内 第2峰在6个月至12个月 出血性卒中相关性痫性发作高峰在卒中后1个月 早期痫性发作发生率占全部卒中后痫性发作的13 60 总的来说 73 发生在第1年内 只有2 发生在梗死2年后 痫性发作与卒中时间的关系 BladinCF AlexandrovAV BellavanceA etal Seizuresafterstroke ap
15、rospectivemulticenterstudy ArchNeurol 2000 57 1617 1622 1897patientsavailableforanalysis Duringthestudy seizuresoccurredin168patients 8 9 including140 8 6 of1632withischemicstrokeand28 10 6 of265withhemorrhagicstroke Seizuresin24hours 发作类型 国内数据 单纯部分性发作 61 部分继发全面性发作 28 癫痫持续状态 9 国际研究 部分性发作占42 89 复杂部分性
16、发作占3 14 3 癫痫状态占4 10 迟发性癫痫中则以全身强直 阵挛性发作多见 发作类型 癫痫持续状态卒中人群的1 卒中后癫痫的10 DeReuckJ VanMaeleG Statusepilepticusinstrokepatients EurNeurol 2009 62 3 171 5 临床表现 癫痫 失神及精神运动性发作极少见早发性癫痫发作形式单一 晚发性复杂不同程度的肢体活动障碍不全或完全性运动性失语偏身或单肢感觉减退 BergesS MoulinT BergerE etal Seizuresandepilepsyfollowingstrokes recurrencefactors EurNeurol 2000 43 1 3 8 临床表现 加拿大多中心logistic回归研究2003 2005年5022例 缺血性卒中4083例 81 2 出血性卒中939例 18 7 死亡率 30天36 2 vs16 8 P 0 00011年后48 6 vs27 7 P 0 001神经功能损害严重CNS5 2 0 3vs7 5 0 05P 0 0001住院时间延长22 6 2 6vs16 3
