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1、 1 脑血管病的急诊处理周秀珍 2 脑卒中是常见的急症 患者通常年龄大 病情危重 除了脑血管疾病外 常常合并心脏 周围血管等病变 近十年来 脑卒中的诊断和治疗已经有了长足的进步 许多患者是可以救治的 院前和到急诊的救治过程是提高治疗效果 降低死亡率的重要时期 3 因此 临床医生应该尽快地平稳生命体征 给予有效治疗 患者到医院接受有效药物治疗的时间 门 针时间 是衡量一个医院诊治急性脑血管病的主要指标之一 4 脑卒中院前处理 5 卒中救治的关键 时间就是脑 缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓 3小时内 约11 到达动脉 静脉溶栓 6小时内 约21 到达目前约90 95 以上的患者没有得到溶栓治疗超过治
2、疗时间窗是主要原因延误时间的主要原因 院外及院内耽误院前处理的关键 缩短到院时间 6 关键 及时送至有条件的医院 有急诊CT 神经专业人员 需公众和医疗系统紧密配合 协作公众充分认识卒中危害 及时就诊重要性有识别症状的基本常识强化及时转运的意识和行动医疗卫生组织系统创造早期救治条件 卒中的院前处理 7 对公众的教育 强化 时间就是脑 的观念脑卒中的识别 突然发作一侧化的无力或麻木语言障碍既往少见的严重头痛 呕吐视物旋转或平衡障碍意识障碍迅速行动 凡怀疑可能为卒中者 立即送医院 采取减少延误的措施 快拨急救电话等 8 现场及救护车上的处理 监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷者应侧卧位防止头部震
3、动对症处理收集有关诊治信息 起病时间 通知医院启动绿色通道尽可能提前采集血液标本 9 急诊诊断及处理 10 急诊诊断分析步骤是否为卒中卒中类型及亚型若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理基本生命支持 生命体征的监护和维持 需紧急处理的情况 严重颅高压 消化道出血 癫痫 血糖异常 发热等 11 常见CVD诊断依据 病史临床症状和体征辅检一般辅检影像检查特殊检查其他 12 常见CVD 脑血管病 首选检查 13 脑卒中的急诊整体治疗 14 1 患者平卧有助于脑的灌注若无基底动脉 颈内动脉等大动脉主干闭塞引起血液动力学性梗死 患者的头部抬高15 30度 2 维持气道通畅 严重患者可以经鼻给氧2 4ml
4、min为宜 注意维持血压和心脏稳定 3 避免血糖高 血糖高达10mmol 时应使用胰岛素 维持血糖在正常水平 同时注意避免低血糖 15 4 控制体温在正常水平 38 以上应给予物理或药物降温 必要时亚低温 5 只有通过吞水试验才能进食 有吞咽困难患者应在发病2 3d内插胃管 以维持机体营养需要和避免吸入性肺炎 完成吞咽评价和开始吞咽治疗 6 使用0 9 氯化钠溶液 维持水及电解质平衡 16 7 降颅压治疗 对于有明显颅内高压的患者应进行降低颅压处理 1 控制液体入量 维持300 500ml液体负平衡 保持轻度脱水状态 2 渗透压脱水 可以使用20 甘露醇或者10 甘油果糖静脉点滴 3 严重高颅
5、压可以考虑外科降压 建议考虑去骨瓣治疗 17 卒中的血压调控 18 动脉血压的维持 1 脑卒中的急性期 为了保证脑的灌注 原则上不主张降压治疗 2 在发病第一个24h 维持血压在较高水平尤为重要 既往有高血压的患者维持血压在160 180 100 105mmHg水平 既往无高血压的患者 血压维持在160 180 90 100mmHg 当血压高于220 120mmHg时 可考虑慎重降压 降压药物的选择 以使用血管紧张素转化酶抑制剂和B 受体阻滞剂为主 可选用卡托普利12 5mg 25mg 乌拉地尔10 50mg 当舒张压 140mmHg时可以慎重静脉使用硝普纳或者硝酸甘油 19 对于脑梗死患者不
6、主张过度干预血压 尤其是在发病第1天 过度干预容易影响脑灌注压 各国指南对维持血压指标有异 我国卒中指南规定维持血压在160 100 较为合适 收缩压高于185 者不适宜进行溶栓治疗 在选择进行溶栓前 应该尽快将血压降至这个水平以下 溶栓后血压控制对防止继发脑出血和过度灌注综合征至关重要 20 20 脑出血患者血压的控制并无一定的标准 应视患者的年龄 既往有无高血压 有无颅内压增高 出血原因 发病时间等情况而定 一般可遵循下列原则 1 脑出血患者不要急于降血压 因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节 应先降颅内压后 再根据血压情况决定是否进行降血压治疗 21 2 血压过低者应
7、升压治疗 以保持脑灌注压 急性缺血性卒中后的低血压不多见 应尽量寻找可能的原因 在增加血容量和使用血管加压药之前应确定血容量是否足够 对大动脉显著狭窄的缺血性卒中患者 药物升压治疗有较好的效果 22 急诊处理流程简图 23 常见脑血管病急诊诊断及处理 24 24 短暂性脑缺血发作 TIA 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征结构性 CT MRI 检查无责任病灶 25 25 需重视TIA的诊治 TIA发生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4 8 1年内约12 1
8、3 较一般人群高13 16倍5年内则达24 29 高达7倍之多 26 26 TIA的发病机制 1 血流动力学改变 在颅内或颅外动脉有严重狭窄的情况下血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生一过性缺血 2 微栓子学说 3 血液黏度增高等血液成分改变 4 椎动脉 锁骨下动脉盗血也可引发TIA 27 27 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA多表现为单眼 同侧 或大脑半球症状 对侧 视觉症状表现为一过性黑矇 雾视 视野中有黑点 或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木 可以出现言语困难 失语 和认知及行为功能的改变 椎 基底动脉系统的TIA常表现为眩晕 头晕 构
9、音障碍 跌倒发作 共济失调 异常的眼球运动 复视 交叉性运动或感觉障碍 偏盲或双侧视力丧失可有短暂的眩晕发作 但需同时伴有其他神经系统症状或体征 注意临床孤立的眩晕 头晕 或恶心很少是由TIA引起较少出现晕厥 头痛 尿便失禁 嗜睡 记忆缺失或癫痫等症状 28 28 TIA辅助检查 超声检查 颈部动脉硬化斑块或狭窄 颅内动脉狭窄 侧支循环情况 心源性栓子 栓子监测等脑血管影像 MRA CTA及DSA 以后者最准确其他 血红蛋白 红细胞压积 血小板 凝血功能 局部脑血流测定等 29 29 治疗 TIA是卒中的高危因素需对其积极进行治疗整个治疗应尽可能个体化TIA的主要治疗措施控制危险因素药物治疗
10、抗血小板聚集 抗凝 降纤外科治疗 30 脑梗死 31 脑梗死 指因脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变血液成分血液动力学改变 32 诊治重点在根据发病时间 临床表现 病因及病理进行分型分期 综合全身状态 实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极 合理的治疗措施尤为重要 33 临床特点 多数在静态下急性起病 动态起病者以心源性脑梗死多见 部分病例在发病前可有TIA发作 病情多在几小时或几天内达到高峰 部分患者症状可进行性加重或波动 临床表现决定于梗死灶的大小和部位主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征 如偏瘫 偏身感觉障碍 失语 共济失调等 部分可有头痛 呕吐
11、 昏迷等全脑症状 34 辅助检查 实验室检查一定要考虑到治疗的时间窗 尽快完成必需的检查 各国指南推荐的首选检查基本一致 对急诊卒中患者必需检查的项目是 脑 心电图 血糖 血电解质 肾功能 凝血功能 血常规 血小板计数 35 辅助检查 1 CT头颅CT平扫是最常用的检查 但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出但要注意早期征象 MCA高密度征 豆状核模糊征 岛带征 灰白质界限不清 逗点征 Dotsign 脑沟变浅 侧裂变窄等 36 辅助检查 2 MRI MRA常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感 DWI可早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可显
12、示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 早期梗死的诊断敏感性达到88 100 特异性达到95 100 PWI改变的区域较弥散加权改变范围大 目前认为弥散 灌注不匹配区域为半暗带 37 辅助检查 3 TCD有助判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧枝循环建立程度应用于溶栓治疗的监测 对预后判断有参考意义血管影像在开展血管内介入治疗 动脉内溶栓 判断治疗效果等方面DSA很有帮助 但仍有一定的风险磁共振血管成像 MRA CT血管成像 CTA 等是无创的检查 对判断受累血管 治疗效果有一定的帮助 38 脑梗死的治疗 应根据病因 发病机制 临床类型 发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型 分期为核心的个体化
13、治疗主要治疗措施卒中灶的改善脑血循环 脑保护 抗脑水肿降颅压等 综合支持的并发症处理 护理 病因及对症治疗等 康复治疗 手术及血管内治疗 39 分型分期方法 分型临床分型 OCSP结构影像分型 主要是CT或MRI病因分型 TOAST分型 分期通常按病程分为急性期 1 2周 恢复期 2周 6个月 后遗症期 6个月以后 根据临床病理及条件选择相应的最佳方法 40 临床分型和结构影像分型的关系 41 OCSP分型及治疗原则 42 OCSP分型 1 TACI 完全性前循环梗塞 抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 43 OCSP分型 2 PAC
14、I 部分性前循环梗塞 时窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理 44 分型 3 POCI 后循环梗塞 积极争取溶栓 部分病例溶栓时间窗可适当延长 适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和 或后颅凹去骨瓣减压术 45 OCSP分型 4 LACI 腔隙性脑梗死 缓和改善脑血循环合并大血管病变者 大血管狭窄 降压时要慎重 缓和有指征时扩容升压 46 结构影像分型及治疗原则 大 灶 梗塞 超过一个脑叶 横断面最大径5cm以上主要是抗脑水肿降颅内压 重症监护 时间窗内有适应症的紧急溶栓中 灶 梗塞 梗塞小于一个脑叶 横断面最大径
15、3 1 5cm主要是时间窗内的溶栓 有脑水肿征象者须抗脑水肿 降颅内压 很少需要手术处理小 灶 梗塞 横断面最大径1 6 3cm之间主要是缓和的改善脑血循环 合并大血管病变者降压时要慎重 缓和必要时扩容升压腔隙梗塞 横断面最大径1 5cm以下主要是改善脑血循环 合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重 缓和 47 脑梗死治疗 48 改善脑血循环 目标恢复或改善缺血脑组织的灌注 是治疗核心 应贯彻全过程主要方法血压管理溶栓降纤抗凝抗血小板扩容升压其他 扩管 中药制剂等 49 溶栓 1 梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础时间窗内溶栓复流最符合病理生理溶栓现状发病3h内应用rt PA静脉溶栓
16、 不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性 而且还大大改善了生存者的生活质量 美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 九五 攻关 对脑CT无明显低密度改变 意识清楚的脑梗死者 在发病6h之内 采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全 有效的临床多用静脉溶栓动脉溶栓有优点 但临床应用受限 50 溶栓适应证 2 年龄18 75岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时 且比较严重 NIHSS7 22分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书 51 溶栓禁忌证 3 既往史有颅内出血 包括可疑SAH 近3个月有脑梗死或心肌梗死史 但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤 如骨折 的证据 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 aPTT超出正常范围 血小板计数180mmHg 或舒张压 100mmHg 妊娠 不合作 52 降纤治疗 1 很多证据显示
