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1、第一篇呼吸系统疾病 respiratorysystemdisease第一章总论2学时 一 呼吸系统结构功能与疾病的关系 一 呼吸系统的解剖生理上呼吸道的解剖及生理功能下呼吸道的解剖及生理功能肺的血液供应及淋巴引流 1 上呼吸道的解剖及生理功能 上呼吸道 自鼻腔开始到环状软骨下端 鼻 咽 喉 生理功能 1 过滤 湿化 加温吸入的气体 使吸入的空气在鼻腔的粘膜层调节到37 湿度达95 的生理需要 2 作为气体的通道 3 防御屏障作用 鼻分泌物中的溶菌酶 咽喉部的淋巴组织及扁桃体具有防御屏障作用 2 下呼吸道的解剖及生理功能 下呼吸道 环状软骨以下的气管各级支气管及肺泡 生理功能 1 作为气管的支架
2、 气管和支气管外膜中含有的半环形软骨可以保证呼吸时气道的通畅 2 排出分泌物和清除异物 气管和支气管粘膜层的纤毛柱状上皮细胞上的纤毛摆动具有排出分泌物和清除异物的重要功能 下呼吸道的解剖及生理功能 3 保持粘膜表面润泽 气管和支气管的粘膜下层为疏松结缔组织 其内有粘液腺和杯状细胞 每天分泌10 100ml的浆液和粘液 保持黏膜表面润泽 使吸入的病原体 尘埃附着于粘膜表面 再经纤毛运动及咳嗽排出 下呼吸道的解剖及生理功能 4 维持肺泡表面张力 肺泡上皮 型细胞产生单分子磷脂的表面活性物质 维持肺泡表面张力 使其不萎陷 巨噬细胞内含溶菌酶和吞噬溶酶体是下呼吸道最重要的防线 3 肺的血液供应及淋巴引
3、流 1 肺的双重血液供应肺循环 肺循环是气体交换的功能血管 肺A的血液来自右心室 肺血管床的特点是表面面积大 血流阻力低 血流压少仅为体循环的1 7 1 10 是一个低压 低阻 高容的血管 3 肺的血液供应及淋巴引流 体循环 是气道和脏层胸膜的营养血管 支气管A来自胸主A 有的来自肋间A 锁骨下A或乳内A 与支气管伴行至呼吸性细支气管为止 形成毛细血管网 3 肺的血液供应及淋巴引流 2 肺的淋巴管分布 肺的淋巴与全身器官的血液供应及淋巴循环相通 肺部病变可向全身播散 同时也可在肺本身发生病灶的播散 全身疾病亦可累及肺脏 3 肺的血液供应及淋巴引流 皮肤软组织疖痈的菌栓 栓塞性静脉炎的血栓 癌栓
4、可通过血液循环到肺 分别引起肺脓肿 肺栓塞 转移性肺癌 消化系统的肿瘤可经腹膜后淋巴结转移到肺 亦可转移到左锁骨上淋巴结 此处为胸导管进颈静脉的入口 这种淋巴结称Virchow淋巴结 常是胃癌 食管癌转移的标志 妇科卵巢肿瘤Meig ssyndrome可并发胸腔积液 二 呼吸系统防御机制 由于呼吸系统是机体直接与外界进行物质交换 成人总呼吸面积约100平方米 3 7 5亿肺泡 静息状态下每天有1万升气体进出呼吸道 所以外界环境中的粉尘 各种微生物 变应原 有害气体都能进入呼吸道引起疾病 因而呼吸系统防御功能至关重要 呼吸系统防御机制 物理防御吞噬细胞防御免疫防御 1 物理防御 1 清除功能 颗
5、粒过滤和碰撞沉积 粘液纤毛运输颗粒至大气道并通过打喷嚏 咳嗽和支气管收缩清除 10um大小的颗粒90 5um大小的颗粒75 随吸入气流粘附于鼻黏膜上 其余沉积于气管隆凸和第1 2级支气管分叉处 90 颗粒约1小时内被清除 2 屏障作用 呼吸道上皮和粘液限制颗粒穿透 2 吞噬细胞防御 呼吸系统正常存在的吞噬细胞主要是多核粒细胞和肺泡巨噬细胞 具有吞噬降解颗粒 杀灭微生物的功能 是下呼吸道最重要的防线 3 免疫防御 1 特异性体液免疫的防御 作用是 增强吞噬作用 提高杀菌活性 中和毒素 抑制微生物生长 激活补体和募集急性炎症细胞 3 免疫防御 粘膜表面分泌性抗体是传导性气道最主免疫防御 由粘膜下
6、淋巴细胞产生 免疫球蛋白A IgA 上呼吸道主要分泌IgA 其功能是防御和中和病原体的侵害 是细菌和病毒的特异 3 免疫防御 免疫球蛋白G IgG 下呼吸道主要分泌IgG 是呼吸道最重要的防御成份 IgG既是细菌和病毒的抗体 又是最有效的调整素 经IgG凝集和调理过的绿脓杆菌 便于肺泡吞噬细胞的吞噬 3 免疫防御 免疫球蛋白E IgE IgE与超敏反应有关 例如支气管哮喘患者的IgE增高 3 免疫防御 2 细胞免疫的防御 T淋巴细胞 作用是 溶介病毒感染细胞和肿瘤细胞 激活肺泡巨噬细胞以增强杀菌和溶解作用 募集慢性炎症细胞和诱导肉芽肿形成 二 影响呼吸系统疾病的主要相关因素 一 大气污染和吸烟
7、的危害当空气中降尘或二氧化硫超过1000 vg m3时慢支急发增多 慢支发病率 吸烟者较非吸烟者高2倍 肺癌发病率 吸烟者较非吸烟者高2倍2025年世界上每年因吸烟致死者将达1000万人 中国200万 影响呼吸系统疾病的主要相关因素 二 吸入变应原地毯使室内尘螨增多 饲养宠物可致动物皮毛过敏 空调机的真菌 花粉孢子 食品添加剂 汽车排出的氮氧化物均是支气管哮喘发病率增加的因素 影响呼吸系统疾病的主要相关因素 三 呼吸系统感染病原学变异及耐药性增加我国结核病患者居全球第二 病毒感染无特效防治方法 细菌性肺感染CAP HAP VAP的抗菌药物耐药率明显增加 SARS的爆发流行等 三 呼吸系统疾病的
8、主要诊断方法 病史采集historytaking常见症状commonsymptom体征sign实验室检查laboratoryexamination影像学检查器械检查Instyumentalexamination 一 病史采集 1 职业 询问患者是否有各种毒物 粉尘等相关的接触史饲养禽类动物等 2 个人不良嗜好 吸烟 吸毒 特殊饮食习惯等 3 药物服用史 B 受体阻滞剂或阿司匹林 支气管哮喘 血管紧张素转换酶抑制剂 顽固性咳嗽 胺碘酮 博来霉素 肺纤维化 二 常见症状 咳嗽cough咳痰expectoration咯血hemoptysis呼吸困难dyspnea胸痛chestpain 1 咳嗽cou
9、gh 是一种保护性反射动作 是重要的防御机制 咳嗽能将呼吸道内的分泌物或进入气道的异物排出体外 频繁而剧烈的咳嗽具有病理意义 是呼吸系统疾病最常见的症状之一 是一种保护性反射动作 是重要的防御机制 咳嗽能将呼吸道内的分泌物或进入气道的异物排出体外 频繁而剧烈的咳嗽具有病理意义 是呼吸系统疾病最常见的症状之一 2 咳嗽的性质及伴随症状 1 干咳急性刺激性干咳伴发热 常见于咽喉炎 气管或支气管炎 早期胸膜炎 肺TB等 夜间发作性干咳 常见于咳嗽型哮喘 左心室功能不全 高亢干咳伴呼吸困难 见于支气管肺癌 持续刺激性干咳伴气促 见于支气管肺泡癌 特发性肺纤维化等 2 咳嗽的性质及伴随症状 2 湿性咳嗽
10、 冬季加重 春季缓解 见于慢性支气管炎 晨起体位变动咳嗽加剧伴排脓痰常见于肺脓肿 支扩等 咳嗽伴胸痛 多见于各种肺炎 胸膜炎 支气管肺癌 肺栓塞 气胸等 2 咳嗽的性质及伴随症状 4 咳嗽伴呼吸困难 多见于喉头水肿 异物 喉肿瘤 支气管哮喘 胸腔积液 5 咳嗽伴大量脓痰 多见于支扩 肺脓肿 肺囊肿合并感染 支气管胸膜瘘等 6 咳嗽伴咯血 多见于肺结核 支气管肺癌 支扩 二尖瓣狭窄等 2 咳嗽的性质及伴随症状 7 咳嗽伴杵状指 趾 多见于支扩 慢性肺脓肿 支气管肺癌 脓胸等 8 咳嗽伴哮鸣音 多见于支气管哮喘 心源性哮喘 喘息型慢支等 9 咳嗽伴发热 多见于呼吸系统感染 胸膜炎 肺结核等 2 咳
11、痰expectoration 健康人支气管粘膜下腺体和杯状细胞分泌少量粘液 约10 100ml d 使呼吸道粘膜保持湿润 痰的性质可分为粘液性 浆液性 脓性 血性等 痰的性状 痰量及气味对推测病原体有一定帮助 痰色 性状与疾病或病原体关系 黄脓痰 常见于肺脓肿或支扩 铁锈色痰 大叶性肺炎 肺炎链球菌 红棕色胶冻痰 肺炎克雷白杆菌感染 脓痰伴恶臭气味 大肠杆菌或厌氧菌感染 绿色或黄绿色 提出绿脓杆菌感染 痰色 性状与疾病或病原体关系 咖啡样痰 提示肺阿米巴病 果酱样痰 提示肺吸虫病 白粘痰牵拉成丝状 白色念珠菌感染 痰中带有粉皮样物 提出包虫病 粉红色泡沫痰 提示肺水肿 3 咯血hemoptys
12、is 1 咯血的病因 支气管疾病 支扩 支气管肺癌 支气管结核 慢性支气管炎等常见 肺部疾病 肺结核 肺炎 肺脓肿 肺栓塞等 3 咯血hemoptysis 心血管疾病 二尖瓣狭窄所致肺淤血 全身疾病 血液病 风湿性疾病 急性传染病 气管或支气管子宫内膜异位症 3 咯血hemoptysis 咯血量与疾病的关系痰中带血可见于肺癌 肺结核 肺梗塞 慢支 支原体肺炎等 小量咯血 100ml以内 d 中量咯血 100ml 500ml d 大量咯血 500ml以上 d或100 500ml 次 主要见于 支扩 肺结核空洞 肺血栓栓塞 4 呼吸困难dyspnea 1 吸气性呼吸困难 吸气费力 呼吸肌极度用力
13、胸腔负压增大 胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙凹陷称 三凹症 伴吸气性喉鸣 见于喉部及气管疾病 4 呼吸困难dyspnea 2 呼气性呼吸困难 呼气费力 呼气时间明显延长缓慢 可听到哮鸣音 见于 支气管哮喘 喘息型支气管炎等 3 混合性呼吸困难 呼吸困难与疾病的关系 急性呼吸困难 提示气胸 胸腔积液 肺炎 异物等 夜间阵发性呼吸困难 左心功能衰竭 慢性进行性呼吸困难 COPD 弥漫性肺纤维化 间断发作性呼吸困难 支气管哮喘 不明原因的呼吸困难 肺血栓栓塞症 5 胸痛chestpain 呼吸系统疾病累及壁层胸膜或侵及骨时方可发生胸痛 胸痛与疾病的关系 肺炎引起胸痛常伴发热等 肺癌引起胸痛常为壁层胸膜或
14、胸骨 肋骨有癌浸润 呈持续刀割样 胸膜炎引起胸痛 以两侧下胸明显 咳嗽 深吸气加重 胸痛与疾病的关系 自发气胸引起胸痛 剧咳或屏气突然发生 肺栓塞引起胸痛 突发性胸痛同时伴呼吸困难 咯血 引起胸痛的非呼吸系统疾病 见于胸壁疾病 心血管疾病 纵膈疾病 膈下脓肿等 三 体征 由于病变性质 部位和范围不同 呼吸系统疾病的体征出现与否及异常程度有很大的差异 视诊 呼吸 紫绀 体位 颈静脉 胸壁 胸阔触诊 气管 淋巴结 胸阔扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感 叩诊 异常叩诊音包括 浊音 实音 过清音 鼓音 肺下界及移动度 听诊 呼吸音改变及罗音 干 湿 胸膜摩擦音 爆裂音 体格检查 1 从一般状态开始 神志
15、体位 紫绀和呼吸困难 2 颈部检查 有无颈V怒张 颈部淋巴结特别是锁骨上淋巴结是否肿大 注意气管有无偏移 有无血管杂音等 体格检查 3 胸部的视 触 叩 听 4 肺外体征 如杵状指趾 异位性ACTH增高综合征 Honer综合征等肺部疾病的肺外表现 5 注意全身疾病所致的肺部表现 如结缔组织疾病 SLE RA 慢性肾衰等 四 实验室检查 1 血液检查 1 血RT 细菌感染时 白细胞 WBC 嗜中性粒细胞增加 过敏及寄生虫感染时 嗜酸性粒细胞增加 2 血清抗体检查 例如冷凝集试验滴度增高见于支原体肺炎 四 实验室检查 3 D 二聚体 D dimer DD 滴度 500Ug L可除外肺栓塞 2 抗原
16、皮肤试验 主要用于寻找哮喘的过敏原以脱敏治疗及避免接触 结核菌试验 OT PPD 阳性只说明受过感染 强阳性有诊断意义 四 实验室检查 3 痰液检查 1 细菌培养 相对合格痰标本 低倍视野鳞状上皮细胞 10 白细胞 25个 定量培养细菌量 107cfu ml为污染 107cfu ml可判定为致病菌 经气管吸引 TTA 纤支镜防污染毛刷 PSB 或支气管肺泡灌洗 BAL 所采集的标本 细菌培养的结果更可靠 对于指导选择抗生素更重要 四 实验室检查 2 脱落细胞检查 有助于肺癌的诊断 3 结晶 支气管哮喘患者痰中可见尖棱结晶 4 胸腔积液检查 常规 生化 免疫 染色体 酶学及脱落细胞检查 具有诊断价值 五 影像学检查 1 胸部X线检查 包括透视 摄影 后前位 侧位等 造影等 透视 侧位用于被心 纵隔掩盖部位病变检查 2 胸部计算机体层扫描 CT 五 影像学检查 有助于隐匿性肺癌和肺癌的分期及肺间质病变的早期诊断 3 核磁共振成像 MRI 主要用于血管 纵膈 胸膜等病变 4 正电子发射计算机体层扫描 PET 用于对小于1cm病灶诊断 五 影像学检查 4 放射性核素扫描 133氙 99m锝 的
