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1、十二指肠乳头肿瘤病变的CT诊断 安徽省立医院影像科邓克学 十二指肠相关解剖十二指肠检查方法典型病例介绍诊断及鉴别诊断 2020 6 13 十二指肠解剖 十二指肠介入胃和空肠之间 是小肠上段的一部分 因总长有12个手指的宽度 约20 25cm 而得名 上端始于胃幽门 下端至十二指肠空肠曲接续空肠整个十二指肠呈 C 形弯曲 并包绕胰头 除十二指肠的始 末两端外 均在腹膜后隙 紧贴腹后壁第1 3腰椎的右前方分段 十二指肠上部 降部 水平部和升部 2020 6 13 十二指肠降部 十二指肠降部始于十二指肠上曲 长7 8cm沿脊柱右侧下降至第三腰椎 折转向左 形成十二指肠下曲续于水平部降部为腹膜外位 前
2、方有横结肠及系膜跨过 将此部分为上 下两段 分别与肝右前叶及小肠袢相邻 后方与右肾门 右肾血管及右输尿管相邻 内侧紧邻胰头 胰管及胆总管 外侧有结肠右曲 2020 6 13 十二指肠大乳头 十二指肠降部粘膜多为环形皱襞 内后侧壁上有一条十二指肠纵襞 纵襞下端约相当于降部中 下1 3交界处可见十二指肠大乳头 为肝胰壶腹的开口处 一般距幽门8 9cm左右左上方约1cm处常可见十二指肠小乳头 为副胰管开口处 2020 6 13 绒毛密集 柱状 杯状细胞少 粘膜下层有十二指肠腺 消化能力强 且1 3不能工作 2020 6 13 十二指肠影像检查方法 消化道钡餐 B超 内镜 CT MRI MRCP 磁共
3、振胰胆管造影 ERCP 内镜逆行胰胆管造影 B超可见胆管扩张 胰管扩张 有无肝脏转移及淋巴结转移 但因受肠管气体的影响 对肿瘤本身的诊断价值较低 单纯的MRI诊断效果并不优于增强CT 而MRCP能够显示胰管 胆管有无梗阻及梗阻部位 扩张程度 且定位准确 具有一定优势 但费用较高 临床使用较少ERCP能够显示胆管 胰管影像 但此检查可引起急性胰腺炎或胆管炎 因此临床使用也较少CT动态薄层扫描可获得优于B超的效果 且不受肠道气体影响 对判断肿瘤的可切除性具有重要作用 且无创 价格合适 在临床上较为常用 2020 6 13 十二指肠球部占位内镜及超声内镜 正常ERCP MRCP MRI 十二指肠钡餐
4、 2020 6 13 十二指肠CT检查方法 十二指肠乳头位于十二指肠腔内 而十二指肠又在不停地蠕动 以往常用十二指肠镜来诊断该部位的病变 常规的影像学方法很难显示正常的十二指肠乳头及其病变采用低张螺旋CT扫描对十二指肠乳头显示良好常规禁食8h 检查前30min口服2 5 等渗甘露醇液900ml 扫描前再即刻口服300ml 以充分扩张胃及十二指肠 为使十二指肠降段充分扩张 扫描前嘱患者右侧卧位1 2min 扫描时再取仰卧位 2020 6 13 十二指肠乳头CT识别 位置 位于降段中 下1 3段 97 1 CT轴位像上找到胰头钩突或胆总管末端 在同一水平于扩张十二指肠降段内侧壁上找到向十二指肠腔内
5、隆起的结构即为十二指肠乳头大小 长径为 7 3 1 4 mm 宽径为 6 5 1 8 mm 最大径 10mm时 应警惕有病变存在的可能形态 分为4型 类圆形 半圆形 圆锥形和扁平形 以类圆形居多 52 9 有作者分为为乳头型 半圆型和扁平型 2020 6 13 正常十二指肠乳头增强后表现 动脉期显示最佳占84 3 静脉期显示最佳者5 7 动脉期 静脉期显示最佳者占10 增强扫描 与十二指肠黏膜皱襞同步强化 100 动脉期轴位图像上可呈 靶征 71 4 2020 6 13 十二指肠乳头CT分型 乳头状 半圆形 半圆形 扁平型 2020 6 13 异常十二指肠乳头表现 最大直径 10mm强化后密度
6、增加 靶样强化 内部强化的壶腹黏膜 其周围为低密度胆汁 外部为强化的乳头黏膜 2020 6 13 十二指肠乳头病变 炎症性病变 十二指肠乳头炎肿瘤性病变 良性肿瘤 恶性肿瘤 2020 6 13 本组资料 20例十二指肠乳头占位手术及活检证实男 11例 女 9例年龄 29 70岁 平均 54 65岁良性肿瘤5例 粘膜腺体增生1例 绒毛管状腺瘤4例 良性肿瘤局部恶变2例癌前病变2例 粘膜腺体高级别上皮内瘤变 重度不典型增生 2例 恶性肿瘤11例 乳头状腺癌8例 管状腺癌1例 粘液腺癌1例 神经内分泌癌1例常规CT平扫 增强及薄层重建11例 常规CT平扫 增强 GSI及薄层重建9例所有病例均有手术及
7、病理 2020 6 13 汪xx 男 51岁上腹部疼痛不适1年 2020 6 13 十二指肠乳头部管状腺瘤伴腺上皮瘤变 级 部分高级别上皮内瘤变 局部粘膜内癌变 肿瘤位于胆总管下段 大小约2 0cm 质硬 呈菜花状 病例2 患者 女 孙XX 49岁间歇性发热 眼黄尿黄1月B超 胰体略增宽 胆管显示十二指肠镜 乳头肥大 菜花样 质脆 易出血 取样活检CT诊断 十二指肠乳头占位 考虑十二指肠乳头癌 腺瘤不除外手术 切除标本 肿瘤位于十二指肠乳头部 约2 0 1 5cm大小 质地偏硬 胰头部质软 未见侵犯 胆管下端未见侵犯 2020 6 13 2020 6 13 十二指肠乳头处绒毛状管状腺瘤 大小2
8、cm 1 5cm 部分腺体上皮内瘤变 级 外附胰腺组织大小约5cm 3cm示慢性炎 病例3 患者 男 许XX 56岁上腹部疼痛不适 眼黄尿黄半月余B超 胆管扩张 胆总管下端低回声 建议进一步检查CT诊断 低位胆道梗阻 胆总管下端壶腹部占位可能 建议ERCPERCP 阻塞性黄疸 十二指肠乳头癌活检 见乳头部肿块呈菜花状 质脆易出血 提示为粘膜腺体高级别上皮内瘤变 2020 6 13 十二指肠乳头管状腺瘤癌变 中分化腺癌 约2cm 1cm的溃疡型肿块 侵及肠壁全层 累及胆总管下端 2020 6 13 病例4 患者 康XX 男 42岁眼黄 尿黄半月B超 胆总管下端管壁增厚伴扩张 结合临床 胆总管下段
9、低回声 胆泥 外院B超提示十二指肠乳头占位CT诊断 低位胆道梗阻 十二指肠占位 考虑恶性肿瘤术中探查见十二指肠乳头部可扪及肿物 约4 3cm大小 2020 6 13 2020 6 13 2020 6 13 十二指肠乳头 高分化腺癌 2cm 1 8cm 侵及浅肌层 胃及十二指肠切缘未见癌累及 网膜组织未见癌转移 送检 肝总动脉旁 淋巴结1枚未见癌转移 肝十二指肠韧带 淋巴结1枚未见癌转移 2 部分胆管 粘膜慢性炎 病例5 患者 男 58岁全身皮肤黄染伴皮肤瘙痒不适3月十二指肠镜 十二指肠乳头肥大 开口呈菜花样 取样活检CT诊断 壶腹部病灶 考虑壶腹癌伴低位胆道梗阻可能大 结合ERCP手术 肿瘤位
10、于十二指肠乳头部 约1 5 1 5cm大小 质地偏硬 胰头部质软 未见侵犯 2020 6 13 2020 6 13 十二指肠中分化腺癌 粘膜糜烂型病灶约4cm 3cm 糜烂区中央可见1cm 0 6cm浅溃疡 癌细胞腺样 筛状排列 浸润至肠壁深肌层组织内伴坏死 病例6 患者 汪XX 男 52岁全身乏力伴眼黄尿黄半月B超 胆总管内絮状高回声伴胆道扩张CT 低位胆道梗阻 考虑十二指肠乳头占位十二指肠乳头部可触及大小约4cmx3cm质硬肿块 2020 6 13 2020 6 13 胰十二指肠乳头浸润隆起型中 低分化腺癌 大小4 5cm 2cm 侵及全层 累及胰腺表面 病例7 患者 女 林XX 56岁无
11、明显诱因多次腹痛伴呕吐CT诊断 十二指肠水平部椭圆形占位 提示恶性肿瘤ERCP 十二指肠乳头占位 肝脏多发占位 病例提示神经内分泌肿瘤十二指肠镜 乳头型乳头 肥大 糜烂 质脆易出血手术 十二指肠乳头增大明显 质硬 2 5cm 2 5cm 1 2020 6 13 2020 6 13 十二指肠乳头神经内分泌肿瘤G2侵及肠壁全层 局灶浸润破坏胰腺组织 本组病例的特点 发病年龄以中老年多见 无性别差异临床出现症状及体征早 以黄疸为第一体征肿瘤位于十二指肠乳头区 突入肠腔 所有肿块均大于10mm肿瘤密度均匀 增强后动脉期及门脉期均明显强化乳头区恶性肿瘤以十二指肠腺癌多见 良性肿瘤中以绒毛状管状腺瘤良性及
12、恶性肿瘤的影像学无特征性表现B超 十二指肠镜 ERCP及CT比较 2020 6 13 讨论 十二指肠乳头肿瘤属壶腹部病变 不包括Vater壶腹 胆总管下端以及胰头部的肿瘤 其发病率低病变部位特殊 一般早期即可引起胆道下段梗阻症状 临床表现为进行性无痛性黄疽十二指肠乳头肿瘤的诊断程序 创伤小的B超 CT MRCP可起筛选作用 ERCP 十二指肠镜及乳头部活检可确诊 对己确诊的乳头部恶性肿瘤患者可以通过血管造影 超声内镜 EUS 相互结合以进一步明确病变进展程度 纤维十二指肠镜及ERCP是对该病的主要诊断方法 尤其ERcP对黄疽患者还可在插管成功的基础上行鼻胆管引流 从而解除梗阻性黄疽 减轻肝损害
13、 提高手术耐受力 2020 6 13 十二指肠绒毛状腺瘤影像 十二指肠良性肿瘤非常少见 十二指肠腺瘤更少见 绒毛粗大的腺瘤容易恶变 边界光滑锐利的圆形或类圆形肿物肿块生长在十二指肠乳头处 阻塞了胆汁的排泄 形成胆道低位梗阻 造成肝内外胆管及胰管扩张上消化道钡餐表现为轮廓清晰边缘光滑的充盈缺损 邻近粘膜皱襞正常光滑 无中断破坏 管壁柔软螺旋CT平扫加增强扫描清晰显示肿块位于十二指肠腔内 发生于十二指肠乳头处向腔内突出生长 2020 6 13 2020 6 13 2020 6 13 十二指肠乳头癌 指来源于十二指肠乳头部黏膜 壶腹内黏膜 主胰管和总胆管共同开口处的壁间黏膜上皮的癌瘤 不包括总胆管末
14、端癌或胰头癌等向乳头部的扩散占全部十二指肠癌的1 2 3 4 多见于老年患者 无性别差异十二指肠乳头癌手术切除率高于胆总管癌和胰头癌 因此有必要予以鉴别 力争术前准确诊断 2020 6 13 十二指肠乳头癌的CT 胰腺钩突底部层面 十二指肠降段内侧肠壁向腔内突出软组织肿块充盈缺损影 呈圆形 分叶状和菜花状 以圆形多见密度多均匀 无钙化及囊变 边缘多清楚 肿块与十二指肠肠腔断面呈 双环征 且内环相切增强扫描 动脉期病灶多呈轻至中度均匀强化 静脉期 延迟期强化仍较明显肝内外胆管呈普遍性一致性扩张 呈蔓状或软藤状 胆总管和胰管明显扩张并于壶腹区突然截断 断面平直十二指肠肠腔受压变形 变窄 肿瘤上部肠
15、腔多不梗阻扩张 2020 6 13 十二指肠乳头神经内分泌肿瘤 罕见 发病年龄19 90岁 平均52 6岁 无明显性别差异 亦有研究指出男性略多见62 为胃泌素细胞 G细胞 肿瘤 21 为生长激素抑制激素细胞 D细胞 肿瘤 其他类型极其罕见文献报道52 的十二指肠神经内分泌肿瘤表现为腔内息肉样肿块 39 表现为壁内肿块 发病部位以近端十二指肠多见瘤体通常较小 可能与该病发生部位特殊以及早期可出现神经内分泌症状 患者就诊较早有关 2020 6 13 起源于肠道黏膜或黏膜下 病灶多表现为向腔内生长的息肉样肿块或结节 或呈壁内肿块 较少向腔外生长病灶好发于十二指肠球部及降部 与神经内分泌细胞在十二指
16、肠的主要分布区域吻合增强扫描早期病灶明显强化 延时期强化程度逐渐减低 可能与神经内分泌肿瘤的瘤巢血供丰富有关十二指肠神经内分泌肿瘤以局部淋巴结转移为主 转移淋巴结主要位于胰周 后腹膜 大弯侧 小弯侧及肠系膜 CT平扫表现为等或低密度 增强扫描呈均匀或不均匀强化 无动脉期显著强化特点十二指肠神经内分泌肿瘤与十二指肠腺癌易侵犯十二指肠乳头不同 虽好发于近段 但较少引起胰胆管扩张 2020 6 13 2020 6 13 鉴别诊断 胆总管远端癌 多无胰管扩张 鉴别点 胰头癌 MPR显示梗阻处胆总管呈偏心性不规则狭窄 这与十二指肠乳头癌MPR显示的胆总管突然中断 梗阻处胆总管断面变直明显不同 鉴别点 Vater s壶腹癌 二者在CT影像上鉴别较困难 鉴别要点是其发生位置较十二指肠乳头癌稍高 往往在肿瘤发生部位的层面可见胰腺钩突 肿瘤在管腔内生长增大到一定程度时 向上可达到胰腺钩突水平 向下可突入肠腔 而十二指肠乳头癌主要表现为突入肠腔内的软组织肿块 2020 6 13 2020 6 13 胰头肉瘤样癌 2020 6 13 鉴别诊断 十二指肠间质瘤 常表现为圆形 类圆形和 或 分叶状不均质
