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1、冠心病的现代治疗 冠心病的治疗包括 慢性稳定型心绞痛的治疗急性冠脉综合征的治疗 ST段不抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 非Q波心肌梗死 NQMI 的治疗 不稳定性心绞痛 UAP 的治疗 ST段抬高的急性冠状动脉综合征的治疗 急性Q波心肌梗死的治疗 ACC AHA操作治疗分类和证据力度 ACC AHA操作治疗分类 ACC AHA操作治疗证据力度 ACC AHA操作治疗分类 类 指已证实 或一致公认有益 有用或有效的操作或治疗 类 指有用或有效的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗 a类 有关证据 观点倾向于有用 有效 b类 有关证据 观点不能充分说明有用 有效 类 指已证实 或一致公认无用 无效
2、甚至有害的操作或治疗 ACC AHA操作治疗证据力度 支持某一具体建议的证据力度如下 证据级别A 资料来自多中心大规模临床随机试验 证据级别B 资料来自单个随机试验或非随机试验 证据级别C 专家们的一致意见 加拿大心血管学会 CCS 心绞痛分级 慢性稳定型心绞痛的治疗 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征 慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 慢性稳定型心绞痛危险因素与危险度分层 慢性稳定型心绞痛治疗目标 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施与治疗内容 慢性稳定型心绞痛灌注核素成像或超声心动图负荷试验指征 有典型心绞痛症状而运动心电图不具诊断性 因左心室肥厚 预激或束支阻滞 或因非心脏原因
3、不能完成运动心电图检查者 或运动心电图检查正常但是症状相当严重者 非典型心绞痛者 或无症状但是运动心电图检查结果阳性者 严重异常者除外 有典型心绞痛的特殊亚组病人 其运动心电图检查结果阳性 但是假阳性负荷试验结果常见 例如在年轻女性 慢性稳定型心绞痛冠状动脉造影指征 1 严重稳定型心绞痛 CCS分级3级 尤其是药物治疗不能控制症状 2 慢性稳定型心绞痛 CCS分级1级或2级 并且有心肌梗塞病史或低负荷状态下即有心肌缺血的表现 3 慢性稳定型心绞痛伴束支传导阻滞 并且心肌灌注扫描证实容易诱发缺血 4 稳定型心绞痛拟行大的血管外科手术 如主动脉瘤修补术 股动脉搭桥术或颈动脉外科手术 5 严重室性心
4、律失常者 6 曾行PTCA或CABG再次发生中 重度心绞痛者 慢性稳定型心绞痛危险因素 慢性稳定型心绞痛患者的年龄和各种危险因素都影响其危险性 以下四个因素是其发生心肌梗塞或死亡的决定因素 左室功能 LVEF 病变血管支数 新近冠脉斑块破裂 症状恶化或不稳定性心绞痛 一般健康情况和伴随疾病 稳定性心绞痛临床危险度分层 慢性稳定型心绞痛治疗目标 1 预防心肌梗塞和死亡 改善预后 延长寿命为达到此目的 应试图减缓或中止冠状动脉粥样硬化的进程 并防止并发症 尤其血栓形成 在此方面 改变生活方式 控制危险因素和药物治疗具有重要意义 但是 如果通过介入技术能改善心肌灌注 也可能保护心肌 2 缓解或消除症
5、状 改善生活质量改变生活方式 药物治疗和介入技术都起着一定的作用 慢性稳定型心绞痛治疗处理措施 延长寿命降血压降血脂戒烟阿司匹林 适合所有稳定型心绞痛患者 ACEI 适合伴糖尿病及其它危险因素者 CABG 适合左主干或多支病变 LVEF低者 缓解心绞痛 受体阻滞剂Ca2 拮抗剂硝酸酯制剂 长效 短效 CABG 适合生活质量下降且药物疗效不佳者 PCI 适合2 3支血管病变且血管解剖适宜介入治疗者 慢性稳定型心绞痛的治疗内容 慢性稳定型心绞痛的治疗应包括四方面 控制危险因素 改善生活方式 药物治疗 血管重建 控制危险因素 积极控制以下危险因素 高血压 肥胖 高脂血症 糖尿病 吸烟 ACC AHA
6、有关慢性稳定型心绞痛危险因素综合管理指南 类 高血压的降压治疗 A级 吸烟者的戒烟治疗 B级 糖尿病的治疗 C级 运动锻炼方案 B级 降脂治疗 LDL C 130mg dl靶水平 100mg dl A级 a类 降脂治疗 LDL C100 129mg dl靶水平 100mg dl B级 b类 绝经期后妇女的激素替代治疗 B级 抑郁症治疗 C级 维生素补充疗法 B级 心理减压治疗 C级 无高血压 高血脂 糖尿病的肥胖病人的降脂治疗 C级 高同型半光氨酸血症病人的叶酸治疗 C级 类 鏊合物 大蒜素 针灸 C级 改善生活方式 饮食地中海饮食 多吃疏菜 水果 鱼和家禽适量饮酒 每日量不超过30g 体力活
7、动鼓励病人在其能耐受的前提下进行体力活动 因为它可增加运动耐量和减轻症状 并且对体重 血脂 血压 糖耐量和胰岛素敏感性均有益处 心理平衡努力保持宽松 平和 乐观的健康心态 慢性稳定型心绞痛的药物治疗 稳定型心绞痛药物治疗的选择原则 ACC AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南 稳定型心绞痛药物治疗的选择原则 心绞痛药物治疗的选择主要考虑是改善预后 阿司匹林和降血脂药物可有效减少死亡率和预防心脏不良事件 受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药物 硝酸酯制剂未显示能有效减少死亡率 短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件 其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件 缓慢型心率失常者不宜
8、选用 受体阻滞剂和减慢心率的钙拮抗剂 严重外周血管病伴休息时缺血症状者应避免使用 受体阻滞剂和钙拮抗剂 ACC AHA对稳定型心绞痛药物治疗指南 类 阿司匹林A 受体阻滞剂作首选药A 有MI史者 B 无MI史者 Ca2 拮抗剂或长效硝酸盐作首选药B短效硝酸盐用于缓解心绞痛C降脂治疗用于LDL C 130mg dl者A 类 氯吡格雷B长效双氢吡啶类钙拮抗剂华法令B b类 降脂治疗用于LDL C100 129mg dl者B 目标水平100mg dl 类 潘生丁B 慢性稳定型心绞痛血管重建 ACC AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则 有关慢性稳定型心绞痛C
9、ABG问题 慢性稳定型心绞痛PCI适应症 ACC AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 类 对严重左主干病变行CABG 证据级别A 对三支病变行CABG可改善LVEF 证据级别A 对两支病变 包括LAD近端严重病变 伴EF 50 者行CABG 证据级别A 对两支或三支病变 包括LAD近端严重病变 适合导管治疗且EF正常 而又未伴糖尿病者行PTCA 证据级别B 对一支或两支病变 不含LAD近端严重病变 经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA或CABG 证据级别B 对PTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA或CABG 证据级别C 对药物疗效差并能承受血运重
10、建风险者行PTCA或CABG 证据级别B ACC AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 a类 对多支大荫静脉桥狭窄 特别是向LAD供血桥严重狭窄者可再次行CABG 在难以行CABG有局限性大隐静脉桥病变或多处狭窄者行PTCA 证据级别C 对一支或两支病变 不含LAD近端严重病变 经无创试验证实有中等面积存活心肌并有心肌缺血病人行PTCA或CABG B级 对LAD近端严重病变的一支血管病行PTCA或CABG B级 b类 对两支或三支病变 包括LAD近端严重病变 或已开始治疗糖尿病者或低LVEF者适合行PTCA B级 对严重左主干病变而又无CABG可能者行PTCA C级 对一支或两支病变 不含
11、LAD近端严重病变 经心跳骤停或持续室速复苏存活者行PTCA C级 ACC AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南 类 对一支或两支病变 不含LAD近端严重病变 只有轻微症状又有不像心肌缺血所致或未经充分药物治疗 无创试验仅有小面积存活心肌或无缺血客观依据者行PTCA或CABG C级 对临界病变 50 60 左主干除外 经无创试验无缺血客观依据者行PTCA或CABG C级 对冠脉轻度狭窄 50 行PTCA或CABG C级 对严重左主干病变又是CABG适应症者行PTCA B级 慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则 对单支血管病变者PTCA优于药物治疗 对一支或两支病变 不含LAD近端病变 伴有
12、大面积存活心肌者可行PCI或CABG 对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变 包括LAD近端严重病变 者如果LVEF正常 病变解剖又适合者可行PCI 若伴糖尿病者应首选CABG 对两支或三支病变 包括LAD近端严重病变 伴有LVEF下降者应选用CABG 有关慢性稳定型心绞痛CABG问题 CABG动脉桥尤其内乳动脉 LIMA 桥优于大隐静脉桥 SVG CABG的目的是减轻症状和延长生命 尤其对于死亡高危病人 左主干病变 三支病变伴低LVEF者 两支或三支病变包括LAD近端严重病变 能明显改善其存活率 可参照慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则 CABG能持续改善心绞痛病人症状
13、 明显优于药物治疗 慢性稳定型心绞痛PCI适应症 CCS 级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议 类 CCS 级无糖尿病的一支以上冠脉 供血于大面积存活心肌 严重狭窄者 B级 a类 CCS 级有糖尿病的一支以上冠脉 供血于中等面积存活心肌 严重狭窄者 B级 b类 CCS 级的三支以上冠脉 供血于中等面积存活心肌 狭窄者 B级 类 CCS 级不符合 类标准 且有下述情况者 无心肌缺血客观证据 仅小面积存活心肌有受累危险 PCI成功性小的病变 轻微症状不是由心肌缺血所致 左主干病变 非严重狭窄 50 C级 有使并发症和死亡率危险增高的因素 CCS 级 级慢性稳定型心绞痛行PCI的建议 许多CCS 级 级慢性稳定型心绞痛 或UAP 因对药物治疗反应差并常伴有严重冠脉狭窄适合行PCI 或CABG 伴低LVEF者CABG优于PCI 对单支或2支病变 1处或多处病变 的非糖尿病者优选PCI 其中以严重左主干病变 LAD近端严重病变优选CABG 对UAP或NQMI 即非ST段抬高的ACS 病人在血管重建 PCI或CABG 前应开始强化药物治疗 慢性稳定型心绞痛PCI适应症
