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1、 护 理 计 划 单 科室： 床号： 姓名： 住院号： 诊断：开始日期开始时间护理诊断定义诊断依据护理目标/预期效果护理措施签名效果评价停止日期停止时间签名 营养失调：高于机体需要量：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。主要依据：1、形体改变(超重或肥胖)2、按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20%3、不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：4、把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等5、代谢紊乱6、活动量少1、 病人能叙述减轻体重的主要措施。2、 病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、 病人能认识到体重过重的
2、危险。4、 病人开始执行锻炼计划。5、 病人体重有下降趋势。1、 与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、 与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、 指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、 鼓励病人实施减轻体重的行为。营养失调：低于机体需要量非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。主要依据1、形体改变2、按身高与体重之比值
3、计算，较正常平均值下降10%20%或更多次要依据：1、不能获得足够的食物2、吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食3、引起厌恶进食的患者4、不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍5、缺乏饮食知识1、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食5、 病人体重增加_kg1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事
4、件；提供良好的就餐环境 有感染的危险个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。主要依据：1、有利于感染的情况存在，并有明确的原因2、有促成因素和危险因素存在危险因素1、第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。2、第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：1、有急慢性疾病2、营养不良3、药物因素4、避免与病原体接触的知识不足5、新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。2、 病人能描述可能会增加
5、感染的危险因素。3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。4、 病人能保持良好的生活卫生习惯。1、 确定潜在感染的部位。2、 监测病人受感染的症状、体征。3、 监测病人化验结果。4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。8、 各种操作严格执行无菌技术，避免交*感染。9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体
6、位。11、 观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）12、 对新生儿监测感染征象，给予脐带护理并观察。13、 对孕产妇解释孕期易于感染和预防产后感染的症状，识别产后危险因素（如贫血、营养不良等）。有体温改变的危险：个体处于不能将体温维持在正常范围的危险状态。主要依据：1、有危险因素存在危险因素1、年龄过大或过小2、体重过重或过轻3、暴露在冷或凉或暖和热的环境中4、各种原因引起脱水5、活动过多或过少6、药物引起血管收缩或血管扩张7、新陈代谢率的变化8、脑部疾患9、有感染存在次要依据：1、疾病与创伤2、惯于久坐的生活方式1、 使病人的体温维持在正常范围内。2、 病人/
7、家属能采用适当的方法使体温波动维持在正常范围内。3、 病人/家属能说出体温过高/体温过低的早期表现。1、 监测体温变化。2、 保持环境温度稳定。3、 评估病人体温过高/体温过低的早期症状和体征。4、 指导病人/家属识别并及时报告体温异常的早期症状和体征。体温过低 体温过高 体温低于36 虚弱思维能力障碍 头痛脉搏和呼吸减慢 脉搏加快血压降低 皮肤干燥定向力障碍/意识模糊 易怒嗜睡 体温超过37情感淡漠皮肤摸着硬而冷腹部凉而硬低血糖5、 评估可能改变体温的家庭环境因素。6、 指导病人/家属把 体温波动范围降到最低的方法。体温过低 体温过高穿上合适的衣服 调整衣服保持适当的营养 肥胖者减肥保持环境
8、温度稳定 保持环境温度稳定 增加活动量 热天限制活动量在温暖的环境洗澡 采用物理降温炎热夏季调节室内温度7、 对出院病人/家属提供出院指导。体温调节无效：个体在面临有害因素或变化的外界因素时 ，处于或有可能处于不能有效的维持正常体温的状态。体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素做出的反应。1、与年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如不满一个月的新生儿、老年人）2、与周围环境波动有关，如居住条件差，体表潮湿，衣着不适于气候的变化1、 体温能维持在正常范围内。2、 病人/家属能解释避免热量丧失的方法。1、 减少或排除婴儿热量丧失的根源（蒸发、空气对流、传导、辐射2、 监控婴儿的体
9、温，体温低于正常时采取保暖措施；体温高于正常时采取降温措施。3、 教给照顾者明白为什么婴儿易受温度波动的影响（冷或热）。4、 解释因年龄过大而出现体温调节的变化，如寒冷、发热。5、 监测体温并查清原因。6、 指导怎样预防体温过高或过低。体温升高机体体温高于正常范围。主要依据：体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。相关因素：1、与感染有关。2、与无菌性组织损伤有关。3、与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷等。4、与体温调节中枢功能失调有关。注：某些病人体温升高原因不明时，最好不使用此诊断，建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无耐力、自理（清
10、洁、沐浴、入厕）障碍确定出护理诊断名称，“体温过高”作为相关因素陈述。1、体温不超过38.5。2、病人自述舒适感增加。1. 卧床休息。2. 定时测量并记录体温。3. 保持室内通风，室温在18-22，湿度在50-70%。4. 给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。5. 鼓励病人多饮水或饮料。6. 体温超过38.5时根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温1次。7. 保持口腔清洁，口唇干燥时涂石蜡油或护唇油。8. 出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。9. 衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。10. 遵
11、医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。11. 高热患者予吸氧。便秘：个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬便。 主要依据：干、硬的粪便1、排便次数少于每周三次次要依据：1、肠蠕动减弱音2、自述在直肠部有饱满感和下坠感3、腹部可触及硬块4、活动量减少可能出现现象：1、腹痛2、食欲减退3、背痛或头痛4、日常生活受干扰5、使用缓泻剂个人将能够：1、 病人表现排便型态正常。2、 病人/家属能描述预防便秘的措施和治疗便秘方法。1、与营养师商量增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；讲解饮食平衡的重要性。2、鼓励每天至少喝15002000ml的液
12、体（水、汤、饮料）。3、 鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。4、 建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便。5、 要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6、 病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7、 交待可能会引起便秘的药物。8、 指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。9、 向病人解释长期使用缓泻剂的后果。10、记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。腹泻：个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。主要依据：1、排便次数、量增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上2、腹部疼
13、痛次要依据：1、食欲下降2、恶心、腹部不适3、体重下降1、 描述所知道的致病因素。2、 病人主诉排便次数减少。3、 病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。4、 食欲逐渐恢复正常。1、 评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、 根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、 观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、 评估病人脱水体征。5、 注意消毒隔离，防止交*感染。6、 提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、 按医嘱给病人用有关药物。8、 按医嘱给病人补足液体和热量。9、 告诉病人有可能导致腹泻的药物。10、 指导病人良好卫
14、生生活习惯。11、 对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。排尿型态异常是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。排尿困难1、尿急2、尿频3、尿滴沥4、遗尿5、尿潴留6、夜尿7、大量尿液残留个人将能够：1、 排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。2、 确认尿失禁的原因及治疗依据。1、 确认是否有急性成因：（1） 感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2） 肾病（3） 肾结石（4） 药物治疗（5） 麻醉作用2、 如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、 如果出现尿失禁，确定其类型。评估：（1） 排尿节制的既往史。（2） 尿失禁出现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3） 使尿失禁出现增加的因素：咳嗽；笑；站立；床上翻身；上卫生间迟缓；当激动的时候；离开卫生间；跑步（4）
