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1、曳引与强制驱动电梯自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位： 设备名称曳引驱动乘客电梯曳引驱动载货电梯强制驱动载货电梯 用户编号： 施工类别: 安装改造重大维修 施工单位： 维保单位： 检验日期： 伯朗电梯（郴州）有限公司注 意 事 项1.本报告为依据TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大修理）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关
2、记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论的正确性负责。3.报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。4.本报告书隐蔽工程检查项目和试验项目，应在施工过程中进行检查，并请用户（监理）见证签名。 5.本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。6.本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或者修理、改造）单位和使用单位分别保存。7. 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论项中按合格：“”，不合格“”，无此项“-”标识，其他情况在
3、实测结果栏中可用文字等说明。施工单位地址：邮政编码： 联系电话：电梯自检报告（安装、改造、重大修理） 第1页/共20页使用单位名称联系电话使用单位地址机房位置上置式机房 下置式机房 无机房制造单位生产许可证编号产品出厂编号出产日期年 月 日施工单位电话号码维保单位安装地点规格型号额定载重量控制柜型号编号：安全钳型号编号:限速器型号 编号：驱动主机型号编号: 上行超速保护装置型号： 编号：轿/层门锁型号安全电路型号- 编号：-额定速度m/s层站门数 层 站 门控制方式集选并联 主机形式永磁同步 蜗轮蜗杆 其他： 曳引比 ： 开门方式旁开 中分改造、维修的主要项目检验依据：TSG T7001-20
4、09电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯第2号修改单检验结论： 合同 安装队队长（签名） 日期：施工许可证号：（施工单位自检专用章）自检质检员（签名）证 号: 日期：施工单位负责人（签名） 日期：施工质量合格声明经自检，电梯制造和施工质量符合国家有关强制性标准及安全技术规范的要求，符合我公司施工质量标准，符合施工合同中有关施工质量的条款要求；对于新安装电梯，组成电梯的所有部件，均为该电梯制造单位出厂的合格部件或已通过该制造单位的质量认可。 制造单位公章或者检验合格章 竣工日期： 年 月 日使用单位意见：同意申报监督检验使用单位负责人（签名）： 使用单位（公章） 年 月 日电梯自检报告（
5、安装、改造、重大修理） 第2页/共20页项目编 号检 验 内 容 与 要 求实测数据结论1技术资料1.1制造资料 A电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件：(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数；(2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于所提供电梯；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型号和编号(层门和层门门锁
6、装置的编号可不标注)，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量等)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及制造日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；
7、对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章1.2安装资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(3)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道以及通道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验合格章，表明其通道、通道门、顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间、层门的可接近性等满足安全要求；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号
8、、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章电梯自检报告（安装、改造、重大修理） 第3页/共20页项目编 号检 验 内 容 与 要 求实测数据结论1技术资料B1.3改造、修理资料A改造或者重大修理单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者修理许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器和渐进
9、式安全钳的调试证书(如发生更换)；(4)属于改造的，拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC卡系统的下述资料：加装方案(含电气原理图和接线图)；产品质量证明文件，标明产品型号、出厂编号、技术参数、所匹配的电梯型号，并且有产品制造单位的公章或者检验合格章以及制造日期；安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以及与应急救援操作方面有关的说明。(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(7)改造后的整梯合格证或者重大修理质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造
10、或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大修理单位加盖公章或者检验合格章1.4使用资料B使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1
11、.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证电梯自检报告（安装、改造、重大修理） 第4页/共20页项目编 号检 验 内 容 与 要 求实测数据结论2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门C(1) 应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房(机器设备间)的通道
12、保持通畅，并且不经过私人空间。梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手。 (2)通道应当设置永久性电气照明；(3) 机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启。门应当装有带钥匙的锁，并且可以从机房内不用钥匙打开。门外侧门外侧有下述或者类似的警示标志：“电梯机器危险 未经允许禁止入内”2.2机房（机器设备）专用C机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他用途2.3安全空间C(1)在控制柜前有一块净空面积，其深度不小于0.70m，宽度为0.50 m或屏、柜的全宽（两者中的大值），高度不小于2m；深： m宽： m高： m(2)对运动部件进行维修和检查以及人工紧急操作的地方有一块不小于0.50m0.60m的水平净空面积，其净高度不小于2m；面积: mX m高: m(3)机房地面高度不一并且相差大于0.50m时，应
