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1、输血不良反应及其处理 输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病无法解释的、新的症状和体征。输血不良反应广义上包括输血过程中和输血后因输血操作、血液成分本身、血液质量、外来物质和微生物传播引起的副作用和疾病；输血不良反应下以上不包括血源性传染疾病传播。此外，输血不良反应的判定应通过实验室检查或其他方法证实不良反应与输血有关。 一般情况下，根据输血不良反应开始出现症状、体征和临床表现的时间，将输血不良反应分为即发型反应（acute transfusion reaction）和迟发型反应（delayed transfusion reaction）。 即发型反应指输血当时和输血后2
2、4小时发生的反应；迟发型反应指输血后几天、十几天或几十天发生的反应。 按输血反应的机制分为免疫介导（immune mediated）和非免疫介导（nonimmune mediated）两大类。这两者皆有急性和慢性的分类，且皆有非感染性的和感染性的并发症。引起免疫性输血反应（immune transfusion reaction）的原因很多，其中最为常见的输血不良反应为免疫介导的非感染性输血反应，大部分与血型抗原相关。人类血型众多复杂，红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等血液成分都具有相应的血型相关抗原。仅红细胞而言，2002年国际输血协会（ISBT）血型命名委员会已确认的红细胞血型有29个系统，
3、200多个抗原。世界上除同卵双生子外，几乎没有完全相同的个体；因此，不同个体输血时所导致的免疫输血反应是困扰输血安全的一大难题。非免疫介导的输血不良反应主要与血液质量反映安全、成分血液输注不当有关。 输血反应也可以按照临床表现及造成的并发症进行分类，如果过敏反应、输血后紫癜、肺水肿、枸橼酸盐中毒、空气栓塞和含铁血黄素沉着症、败血症等。其中红细胞输血导致的溶血性输血反应最严重，死亡率最高；非溶血性发热反应与过敏性反应最为多见。 输血反应还可以按照引起输血不良反应的血液成分进行划分。 以上4种分类方法为常见的输血不良反应分类方法，他们之间既有区别，又有交叉。例如，溶血反应根据病发缓急可分为急性溶血
4、性输血反应和迟发性溶血反应，根据免疫介导因素可分为免疫性溶血反应和非免疫性溶血反应。输血反应可能出现一种或多种输血反应，当出现两种或两种以上输血反应时，其临床表现或实验室检查结果要进行综合判断。输血不良反应的划分与药物不良反应有很大差别。原因在于：1.普通药物成分稳定，而血液制品随着储存时间的不同，其功能剂量有很大差别。2.一般药物质量安全的可控程度强，可通过各种方法进行病原微生物灭活，而血液制品要考虑到血液成分的活性与功能，其病原微生物灭活问题一直亟待解决的难题。3.药物不良反应仅涉及药物本身性质，输血不良反应涉及输血全过程，既包括客观因素，也包括输血操作等主观因素。 因此，根据输血不良反应
5、的诱因可将其分为三大类，第一类：输血成分引起的输血不良反应，如过敏反应、发热反应、溶血反应、输血后紫癜等；第二类：血液质量导致的输血不良反应，如AIDS、肝炎、梅毒、CMV感染、疟疾、细菌污染引起的败血症等；第三类：输血不当导致的输血不良反应，如空气栓塞、充血性心力衰竭等。一.非溶血性发热反应1.原因 非溶血性发热反应属于血液成分引起的免疫反应，大多数发热反应与多次输入HLA不相合的白细胞、血小板有关。有人发现54%发热反应患者的微量淋巴细胞毒反应呈阳性，输血次数与阳性反应发生率呈正相关。由于多次接受输血或妊娠，受血者血中产生白细胞、血小板溶解而释放热源，导致发热反应。另外由于血浆中的免疫球蛋
6、白和结合珠蛋白等，因个体间差异能激发产生的同种抗体，也可引起发热反应。2.症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒战、出汗，体温可达3841。某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛。血压多无变化，30分钟至2小时后症状逐渐缓解，78小时体温恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。3.诊断 1）输血开始至2小时以体温升高1，并伴有发热症状。 2）受血者有多次输血或多次妊娠史，既往有输血发热反应病史，或受血者或献血者血清中有HLA，粒细胞和血小板抗体。4.鉴别诊断 1）应同轻症溶血性输血反应鉴定。 2）应同细菌污染反应相鉴别。 3）患者原发疾病引起的发热反应。5.治
7、疗 1）立即停止输血，但保持静脉输液畅通。反应较重者，将剩余血送输血科（血库）和检验科进行检验。）注意保暖、解热、镇静。一般口服阿斯匹林或地塞米松等。伴有紧或烦躁者可口服西泮，苯巴比妥等。）医、护人员要密切观察病情变化，每分钟测体温、血压次。）高热严重者给予物理降温。.预防）采、输血器具和制剂的制备过程做到无致热原。）采血和输血应严格无菌操作。）反复发生输血发热患者，最好输去白血球的红细胞或洗涤红细胞。）如意明确患者体有HLA抗体，有条件的医院可用微量淋巴细胞毒交叉实验，筛选献血者，或用HLA配型来筛选献血者。二.过敏反应过敏反应包括单纯性荨麻疹，血管神经性水肿，更严重者可出现呼吸障碍、过敏性
8、休克等表现。过敏反应是较常见的输血反应，据统计其发生率为。.原因）IA抗体和IA同种异型抗体（抗A）：由于多次输血可使缺乏I患者产生类特异性抗IA（抗）抗体，当再次输血时可引起严重的过敏性休克。多次输血也可使受血者产生亚特异性IgA或IgA（抗或抗）及同种异型抗体（抗A），同样引起严重的过敏反应。这类免疫性抗体多属IgG，它与抗原IgA结合后，可吸附并激活补体，产生血管活性物质，一起过敏反应。）过敏体质：有过敏体质的患者，平时对某些物质（如花粉、尘埃、牛奶、鸡蛋等）过敏，输血浆时，特别是含有变性蛋白血浆，会引起过敏反应。另外受血者对某些药物（青霉素等）过敏，而接受用过青霉素等药物的献血者血液，
9、也可引起严重的过敏反应。还有不少受血者对镍过敏，由于输血器使用的镍钢针，输血时可也可引起过敏反应。）被动获得性抗体：极少数过敏体质的献血者，体已产生对某些物质的抗体，可随血转移给受血者，当受血者接触到相关过敏原时，即可发生过敏反应。例如献血者血清中有抗青霉素抗体，当属给正在接受青霉素治疗的患者时，即可引起过敏性休克。另外，献血者因多次妊娠产生高效价的抗HLA抗体，如将其血液输给患者时，也可引起严重的过敏反应。）IgA同种异型抗体：由于不同个体间IgG重链（链）抗原性的差异，经输血或多次妊娠产生同种异型抗体（抗Gm），当再次输入血浆或免疫球蛋白，引起过敏反应。）免疫球蛋白多聚体：静脉注射的免疫球
10、蛋白制剂中，多聚体不得超过，如果多聚体含量增大，大量的多聚体便可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应。此外，静脉注射的免疫球蛋白制剂中还可能含有炎性介质，释放纤维蛋白溶酶、血管舒缓素、激肽释放酶原激活物等，可激活补体，引起过敏反应。.症状和体征过敏性输血反应一般发生在输血数分钟后、也可在输血中或输血后立即发生。）轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛。血液嗜酸性粒细胞增多。）重度过敏反应：支气管痉挛、喉头黏膜水肿、呼吸困难、哮喘、发绀，更严重者出现过敏休克。有患者可伴发热、寒战、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。.治疗）单纯荨麻疹：一般严密观察，减慢输血
11、速度。口服或肌注抗组胺药物，如苯海拉明、氯苯那敏、布可利嗪、异丙嗪（非那根），或类固醇类药物。也可皮下注射：肾上腺素.。经过一般处理后症状很快消失。）重度反应：立即停止输血，保持静脉通道畅通。有支气管痉挛，皮下注射肾上腺素.，严重或持续者，静脉或静滴氢化可的松或地塞米松、氨茶碱等；有喉头水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息；有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗。.预防）有过敏者，在输血前半小时，口服抗组胺药物，如苯海拉明、盐酸异丙嗪等，也可用类固醇药物。）不输用有过敏史献血者的血浆。）对有抗IgA或限定特异性抗IgA抗体的输血时，应选用洗涤红细胞、冷冻红细胞、或缺乏IgA献血者的血液。三
12、.溶血反应原因患者接受不相容红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或滋生红细胞在体发生异常破坏，而引起的不良反应，成为溶血性输血反应。溶血反应的严重程度取决于输入不相容红细胞的量、血浆中抗体浓度（效价）和激活补体的能力、补体浓度、抗体的特性（红细胞膜上抗原决定簇的数目）、抗体的特性（IgM抗体多造成血管溶血，IgM抗体，特别是IgM及IgG多导致血管外溶血）、单核巨噬细胞系统的功能和输血的速度等。溶血性输血反应与输液的血液成分虽然密切相关，其发生率都与输血的申请程序、配血、发血和输血过程的组织管理实施方法及严格程度有着重要关系。大部分溶血性输血反应是可避免的，其出现大多与配发
13、血相关人员的疏忽和差错有关。溶血反应按其发病缓急，分为急性溶血性输血反应和迟发性溶血反应。急性溶血性输血反应，与输血后小时发生，多在输血后立即发生。主要由于ABO血型不合，其次还可见A亚型、Rh血型、Duffy（Fya、Fyd）血型、Kidd（JKA、Jkb）血型、Kell（Kpa、Kpb、Jsa、Jsb）血型抗体等。原因）最常见、最严重的原因是ABO血型不合，主要是由于医务工作者工作责任心不强、违反操作规程而引起配血或输血错误。也可由于技术或其他原因造成血型鉴定的错误：标准血清质量差：如血清效价太低，亲和力不强；血清存在额外抗体（抗A血清中存在抗A、抗M、抗N等）干扰ABO血型鉴定；标准血清
14、被细菌污染，而成为全凝集血清；标准血清中存在冷凝集素，在室温较低时造成假阳性；用一般抗A血清鉴定血型，易漏A亚型。由于被检红细胞发生变化：如大肠埃希菌等细菌可产生“类B抗原”，当细菌感染时，“类B”抗原吸附于红细胞膜上，可误定为B型或AB型；某些细菌或细菌酶污染红细胞后，激活红细胞上无活性的T抗原，可与正常血清中T抗体发生全凝集现像。由于受血者血浆异常而出现假凝集：某些肝炎、传染病、多发性骨髓瘤等疾病，是血浆白蛋白或球蛋白比例增加，或感染、外伤、肿瘤等疾病时的纤维蛋白原增加，均易使红细胞呈缗钱凝集；某些自身免疫性疾病、支原体肺炎、病毒性肺炎等，血清中有高效价的冷凝集素，引起非异常性凝集；患者在
15、输血前输注右旋糖酐等，易造成假凝集现像。有技术操作不当造成差错：如红细胞悬液浓度过高或过低可造成假阳性。若红细胞浓度过高，则抗原过剩，抗体不足，每个红细胞均结合少量抗体，不足形成凝集。红细胞浓度过低，细胞间距离较大，不易聚集在一起；反应时间不足或过长，可以造成假阴性或假阳性。反应时间不足使凝集尚未出现，造成假阴性反应。反应时间过长，血清浓度，细胞聚集，造成假阳性反应。）A、B、AB型患者输注O型血：过去曾认为O型血可输给A、B、O、AB型受血者，但是，当献血者血浆中抗A（B）凝集素效价较高时，则可引起受血者A、B或AB型红细胞破坏溶解，发生溶血反应。现在，一般情况下，主输同型血。）输注不相容性血浆：当输入不相容性血浆量较大，或血浆中凝集素效价较高时，可以其受血者红细胞溶解破坏。）献血者之间血型不合：在短时间，一次大量输入多个献血者的血液，可因献血者之间血型不合而发生溶血反应。）A亚型不合：如A型患者因输过A性血液或怀过A型胎儿，已产生免疫性抗A抗体，如在此输入A型血，怎可发生急性或迟发性容血反应。此外，A型及AB型人血清有天然抗A抗体（IgM），当输入A型血液时发生急性溶血反应（血管溶血）。）Rh血型不合：血清中黑哨有抗Rh血型抗原的天然抗体，但若多次
