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1、先兆早产杨丽朱晓玲2015年06月 概述 P01 先兆流产 妊娠 28周阴道流血 暗红色或血性白带 无妊娠物排出阵发性下腹痛或腰痛 先兆早产 妊娠满28周至不足37周有规则或不规则宫缩伴宫颈管进行性缩短 P02 早产临产 P03 出现规则宫缩 20min 4次 或60min 8次 伴宫颈管进行性改变宫颈扩张1cm以上宫颈展平 80 02 缩宫素作用 01 孕酮撤退 03 蜕膜活化 发生机制 阴道超声检查 子宫颈手术史 孕妇年龄 合并症或并发症 孕中期子宫颈长度 25mm 孕妇 17或 35岁 宫颈锥切术 环形电极切除术等 并发子痫 产前出血 ICP GDM 严重心肺疾患 急性传染病等 流产 早
2、产史 有早产史者早产的再发风险是普通孕妇的3倍 高危因素 过度消瘦 BMI 19 或孕前体重 50kg 营养状况差 多胎妊娠 双胎早产率近50 三胎早产率达90 妊娠间隔 胎儿羊水 胎儿结构畸形和 或 染色体异常 羊水过多或过少 辅助生殖 采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高 其他 宫内或阴道感染 过度劳累 烟酒 吸毒等 高危因素 短于18个月或大于5年 阴道超声 宫颈长度 25mm 或宫颈内口漏斗的形成伴宫颈缩短 1 fFN 一般以fFN 50ng ml为阳性 提示早产风险增加 其意义在于阴性预测价值 2 对有高危因素的孕妇在24周以后定期预测 有助于评估早产的风险 及时处理 对20周以
3、后宫缩异常频繁者 通过预测可以判断是否需要使用宫缩抑制剂 早产的预测 预防 定期产检 积极治疗生殖道感染 孕晚期节制性生活 高危孕产妇 定期风险评估 加强对高危妊娠的管理 积极治疗妊娠合并症 预防并发症 已明确宫颈机能不全者 应于14 18周行宫颈环扎术 怀疑宫颈机能不全者可选用药物 宫颈环扎术或子宫托 治疗 卧床休息 促胎肺成熟 抑制宫缩治疗 控制感染 适时终止妊娠 原则若胎膜完整 母婴情况允许下尽量保胎至34周 宫缩频繁 无宫颈改变 fFN阴性者 不必卧床 只需适当减少活动强度和站立时间宫颈已有改变者 需相对卧床休息已早产临产者 绝对卧床休息 卧床休息 妊娠 34周 一周内有可能分娩的孕妇
4、方法 地塞米松6mgIMBID 2d 促胎肺成熟 先兆早产者 通过适当抑制宫缩 能明显延长孕周早产临产者 可延长3 7日 为促胎肺成熟和宫内转运赢得时机 抑制宫缩 感染是早产的重要原因之一阴道分泌物细菌学检查 羊水感染指标相关检查 控制感染 宫缩进行性增强 经过治疗无法控制者有宫内感染者继续妊娠对母胎危害大者孕周达34周 无并发症 停用抗早产药 顺其自然 不必干预 适时终止妊娠 大部分早产儿可经阴道分娩 临产后慎用吗啡 哌替啶等抑制新生儿呼吸中枢的药物 产程中应给孕妇吸氧 密切关注胎心变化 第二产程可作会阴后侧切开 预防早产儿颅内出血等 胎位异常者 可考虑剖宫产 分娩期处理 案例分析 病史汇报
5、 基本信息17床 苗红梅 女 35岁 已婚 主诉 停经33 3周 阴道流液3小时 于2015年06月14日22 30入院 现病史LMP 2014 10 23 EDC 2015 07 30 平素月经正常 孕早期因少量阴道流血予黄体酮口服保胎治疗 停经18周左右自觉胎动至今 我院建卡产检 羊水穿刺 系统B超 OGTT 甲功均未见异常 今孕33 3周 今19 00无明显诱因出现阴道流液 色清 量中 伴不规则下腹痛 无阴道流血 胎动正常 入院进一步治疗 既往史 家族史无特殊过敏史无生育史1 0 2 1 08 09年各自然流产一次 2010年自娩一女婴 体重3300g 因胎盘残留产后出血行清宫术 病史汇
6、报 一般情况 普食 休息与睡眠良好 二便正常 生活可部分自理 无不良嗜好 情绪稳定 家庭社会支持良好 体格检查 T36 7 P78次 分R18次 分BP129 76mmHg体重61kg一般情况可 心肺未闻及明显异常 腹膨隆 晚孕腹型 可扪及小宫缩 产科检查 宫高33cm 腹围100cm 胎心140次 分 胎方位LOA 胎膜已破 宫口未开 骨盆外测量无异常 辅助检查 B超 胎盘前壁 羊水深度55mm 脐血流S D2 3 估计胎儿体重2098g 初步诊断 1 G4P1孕33 3周LOA待产2 胎膜早破3 先兆早产 治疗经过 06 14日完善各项检查 监测胎心胎动 监测体温 脉搏Q4H 吸氧左侧卧位
7、 抬高臀部 予硫酸镁抑制宫缩治疗 地塞米松促胎肺成熟 抗生素预防感染 06 15日行阴道检查 外阴已婚已产式 阴道畅 宫颈位置偏后 质软 颈管1 0cm 宫口未扩张 先露头 位置S 3 羊水清 骨产道检查 坐骨棘间径10cm 耻骨弓角度90 坐骨结节间径约9cm 今25g硫酸镁已用完 仍有不规则宫缩 阴道流水量多 有早产可能 与孕妇及家属沟通后 换用安宝保胎治疗 治疗经过 06 16日今孕33 5周 地米疗程已结束 安宝单倍剂量15ml h静滴中 自觉手抖及震颤明显 宫缩20 30s 5 7min 安宝副作用明显 剂量难以上调 若宫缩渐频繁 继续使用安宝有产后出血风险 孕妇家属考虑后 要求停止
8、保胎 顺其自然 06 17日今孕33 6周 患者已放弃保胎 预防感染治疗 现无明显宫缩 自觉胎动正常 胎心监护反应型 肛查 宫口未开 先露头 S 3 胎膜破 羊水清 告知各项风险 予缩宫素试产 治疗经过 06 18日今孕34周 无腹痛 未见红 生命体征 胎心胎动正常 抗生素预防感染 继续第二天缩宫素引产 注意胎心胎动及宫缩情况 06 19日今孕34 1周 有不规则宫缩 继续第三天催产素引产 于11 15自勉一女婴 2250g Apgar评分10分 产时羊水清 新生儿外观无畸形 系早产儿转儿科继续治疗 产时出血300ml 胎儿娩出15min后胎盘未剥离 予手剥胎盘 剥离困难 胎盘组织破碎 广泛毛
9、糙 约1 3残缺 考虑胎盘粘连 胎盘残留可能 予促进宫缩 密切观察生命体征及阴道出血情况 治疗经过 06 19日产妇于13 15回室 测BP115 62mmHg P65次 分 宮底脐下二指 出血少 产后4h内协助小便已解 予桂枝茯苓胶囊口服促进产后康复 加强健康宣教 定时拔奶 06 20日24h出血量410ml 06 21日出院 护理诊断 有胎儿受伤的危险 与脐带脱垂 胎儿窘迫 早产儿肺部不成熟 可能发生早产有关 01 有感染的危险 02 自理能力缺陷 与胎膜早破 先兆早产致长期卧床有关 03 与胎膜破裂后 下生殖道内病原体上行致宫腔感染有关 护理诊断 紧张 04 有皮肤受损的危险 与胎膜早破
10、 先兆早产致长期卧床有关 05 06 与担心早产影响母儿安全有关 知识缺乏 与缺乏胎膜早破 先兆早产及用药知识有关 有胎儿受伤的危险 护理措施 1 卧床休息 多左侧卧位 抬高臀部 以利于胎儿氧供 促进胎儿生长发育 2 饮食指导 多食新鲜蔬菜水果及富含粗纤维食物 因使用安宝可能致缺钾 可多进食含钾丰富食物如香焦 菠菜等 3 定时听胎心音 每天吸氧2次 每次30分钟 指导孕妇自测胎动的方法 告知出现异常的应对措施 4 观察子宫收缩情况 阴道有无出血 有异常及时通知医生 5 指导孕妇避免刺激乳房及腹部 以免诱发宫缩 有感染的危险 护理措施 1 保持会阴部清洁干燥 勤换会阴垫或中单 2 每日会阴护理2
11、次 3 监测体温脉搏 血象有无异常 了解有无感染存在 4 破膜超过12h 遵医嘱使用抗生素静脉或口服治疗 自理能力缺陷 护理措施 1 协助做好生活护理 保持床单位清洁 早晚开窗通风 协助孕妇在床上排便 保持会阴部卫生 2 介绍呼叫器的使用及安全防范措施 将日常用物放在孕妇伸手可及之处 紧张 护理措施 1 心理护理 与孕妇及家属多沟通 了解其心理需求 主动 耐心解答疑问 2 介绍以往保胎成功案例 因孕周小 可能会长时间保胎治疗 调整心态 树立保胎成功的信心 并获得家属的配合与支持 有皮肤受损的危险 护理措施 1 保持床单位清洁 穿宽松棉质衣物 做好皮肤护理 2 指导孕妇卧床的同时也要适当床上翻身
12、活动 避免长时间保持同一姿势 3 可协助孕妇在骨突出处及受压部位垫软枕 知识缺乏 护理措施 1 告知先兆早产相关知识 宫缩频繁要及时告知医生 如用药过程中 可能宫缩不能抑制 造成早产不可避免 让孕妇及家属有相应的思想准备 2 应向孕妇耐心 细致讲解该药物的疗效及可能出现的不良反应 在用药过程中出现心慌 胸闷等不适 要及时通知医务人员 告知孕妇及家属不能擅自调节滴数 以防发生不良反应 3 指导床上踝泵运动 预防下肢深静脉血栓 4 提供早产儿护理相关知识 加强母乳喂养指导 经治疗护理 孕妇及家属配合医护继续治疗 情绪稳定 对胎膜早破 先兆早产相关知识及所用药物知识了解 未发生感染与皮肤受损 自娩后在母婴分离情况下仍坚持母乳喂养 恢复良好出院 评价 谢谢观赏
