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1、心源性休克 中山大学附属第一医院心内科柳俊 最基本的生命体征 体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 Bp 正常循环的维持 以血压作为监测指标 3要素 心脏功能 血管中的容量 血管的张力 休克 总论 一 定义 是由于各种原因导致的急性循环障碍 使周围组织血流灌注量严重不足 微循环障碍 以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程 二 病因 1 失血 液 2 创伤3 烧伤4 感染5 心脏疾病6 过敏7 神经中枢抑制 三 分类 1 病因学分类 2 发病学分类 1 血容量是否有丢失 2 外周阻力是否增加 降低 3 心泵功能有否障碍 病理生理机制 始动环节 将某一脏器的微循环移于显微镜下观察
2、 动脉端 静脉端 心源性休克 心源性休克是心泵衰竭的极期表现 由于心排血功能衰竭 不能维持其最低限度的心输出量 导致血压下降 重要脏器和组织供血不足 引起全身性微循环功能障碍 从而出现一系列缺血 缺氧 代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程 广义的心源性休克 各种原因所致心源性休克 心肌病变 心梗 心肌炎心室射血障碍 肺梗等心室充盈障碍 心包 嵌顿狭义的心源性休克 急性心肌梗死并心源性休克 临床最常见 一 病因 二 临床表现 休克表现 基础病表现 1 血压低 2 心 脑 肝 肾 皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现 3 基础 心脏 病的表现 一 休克早期1 症状 烦躁不安 焦虑或激动 恶心 呕吐
3、 心悸 气促感 尿量减少 30ml h 2 体征 神清 面色及皮肤苍白 口唇和甲床略带紫绀 皮肤冷汗 肢体湿冷 脉搏有力 血压正常 或偏高 脉压减小 3 心脏病的症状及体征 二 休克 中 期1 症状 口渴 尿量减少 20ml h 软弱无力 表情淡漠 反应迟钝 意识模糊 2 体征 神清 重者昏迷 浅静脉萎陷 皮肤花斑状 四肢冰冷 呼吸促 脉搏细速 SBP 80mmHg以下 脉压 20mmHg 3 心脏病的症状及体征 三 休克晚期1 症状 DIC时可有各脏器广泛性出现表现 如咯血 消化道出血和血尿等 其次为栓塞症状 如肾绞痛等 2 体征 全身出血体征 也可见栓塞征象 如肺实变体征或胸膜磨擦音 偏瘫
4、 瞳孔异常 肾区叩痛 皮肤紫绀和干性坏死等 3 心脏病的症状及体征 三 实验室与器械检查AMI并心源性休克时 实验室及相关检查如下 1 血流动力学监测 心脏指数 CI 2 0L m2 min 肺动脉楔压 PCWP 2 4kPa 18mmHg 中心静脉压 CVP 1 18kPa 12cmH2O 总外周血管阻力 TPR SVR 1400dyn s cm 5 心输出量 CO 每搏量 SV 右房压 RAP 肺动脉舒张压 PADP 收缩压 SBP 平均动脉 MAP 左室舒张末压 LVEDP 2 心肌梗死血清心肌标志物检查 肌钙蛋白 血清酶学等3 肝 肾功能受损 DIC的实验室检测指标 转氨酶 血Cr等
5、Pt 纤维蛋白原 PT时间 3P4 血清电解质 酸碱平衡及血气分析 血K Na 等 PH值 PaO2 PaCO2等 血乳酸浓度 5 其他检查 视病情 单位条件而定 ECG UCG 微循环观察 有创血压监测等 四 鉴别诊断1 与其他原因休克如低血容量性 血管扩张性休克作鉴别 2 与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别 如急性出血性坏死性胰腺炎 肾上腺危象 糖尿病酮症酸中毒等 3 与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别 参考 急性心肌梗死 节 五 急性心肌梗死并心源性休克诊断参考标准 1 血压下降 1 原血压正常者 收缩压 10 7kPa 80mmHg 舒张压 8 0kPa 60mmHg 2 原有高血压
6、者 收缩压 12 0kPa 90mmHg 持续半小时以上 或从原水平降低30 以上 或血压下降 10 7kPa 80mmHg 2 周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现 1 神志不清或呆滞 烦躁 表情淡漠 2 面色苍白 四肢厥冷 大汗淋漓 肢端末梢发绀 3 脉搏快而细 4 尿量 20ml h或 400ml d 5 呼吸浅促 临终前有呼吸不规则或暂停表现 肝肾功能障碍和高乳酸血症表现 3 血流动力学改变 有条件的单位 1 心脏指数 CI 2 0L min m2 2 肺动脉楔压 PCWP 2 4kPa 18mmHg 3 中心静脉压 CVP 1 18kPa 12cmH2O 4 总外周血管阻力 T
7、PR 1400dyn s cm 54 排除其他原因所致血压下降 如 严重心律失常 血容量不足 呕吐 进饮少 利尿甚 代谢性酸中毒 剧烈疼痛 应用抑制心肌的药物 过敏 感染 出血性休克等 六 治疗 一 急性心肌梗死的治疗 溶栓和 或紧急PCI Stent CABG A B C 药物治疗方案心力衰竭 心律失常和休克的治疗 二 心源性休克的治疗 1 补充血容量 视情况使用血管活性药物 2 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 3 机械辅助循环 主动脉内气囊反搏术 IABP 4 治疗并发症 防治重要脏器功能衰竭及DIC 继发性感染的发生等 1 扩容疗法 1 原因 1 休克者血容量相对或绝对不足 20 AMI患者因
8、呕吐 出汗 发热 进食少 使用利尿剂导致血容量不足 2 心肌梗死时室壁逆相运动 导致CO CI下降 即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 PCWP 18mmHg为适宜 2 液体选择 胶体和晶体液并用 1 首选5 低分子右旋糖酐250 500ml静滴 q d 2 无效或之后可用5 GNS液或乳酸钠林格氏液 3 再之后可选用5 10 GS液 急性心肌梗死并心源性休克者 24小时内液体总量应控制在1500 2000ml左右 2 血管活性药物和正性肌力药物的应用 1 血管活性药物使用原则 先扩容 后酌情应用 及时纠正酸中毒才能发挥作用 剂量要适宜 使血压和脉压维持在合适水平 使用血管扩张剂 血压一
9、过性下降时 可适当加用血管收缩剂 同时进行病因治疗及其他抢救措施 2 血管收缩药物 拟交感胺药 的应用 多巴胺 Dopamine 以2 10 g kg min 0 25 1mg min 速度静滴 间羟胺 阿拉明 Aramine 以20 200mg 500ml液体静滴 常与多巴胺合用 按1 2 D A 比例混合用药 去甲肾上腺素 Nor Ad 以1 8mg 500ml液体静滴 仅适用于 血压严重下降 用多巴胺等药物仍不能纠正 外周阻力减低性休克者 3 正性肌力药物 1 多巴酚酊胺 Dobutamine 以120 240mg 500ml液体静滴 以2 5 g kg min速度开始 渐增至5 10
10、g kg min 视病情调整剂量和速度 2 氨利农 Amrinone 和米利农 Milrinone 前者用50 100mg静滴或静注 后者用5 10mg静滴或静注 3 毛花甙C 西地兰 0 2 0 4mg稀释后静注 通常在急性心肌梗死发生24h后才用 急性肺水肿还可使用呋噻咪 速尿 20 40mg或丁尿胺1 2mg静注 SURGICALIABCATHETER 3 机械辅助循环 主动脉内气囊反搏术 IABP ACATIPLUSIABPSYSTEM PrinciplesofCounterpulsation 4 防治并发症和重要器官功能衰竭 包括急性呼吸衰竭 肾功能衰竭 脑水肿及脑衰竭 DIC的治疗以及预防感染等 补充血容量血管活性药物 收缩血管药物 的应用主动脉内球囊反搏 IABP 的应用水电解质酸碱平衡及重要脏器的保护原发病的治疗 溶栓 PTCA CABG 等 小结 急性心肌梗死并心源性休克的治疗 1 心源性休克的始动环节是什么 2 休克最主要的病理生理改变是什么 3 休克的治疗包括哪些措施 4 心源性休克的治疗重点 5 低血压状态与休克的异同 6 从心衰和休克的定义看两者的异同 课后思考题 谢谢
