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1、干眼的诊疗进展 洪晶北京大学眼科中心北京大学第三医院 干眼的流行病学调查 2012年全球干眼患者调查 人群中35 出现干眼 53 原因为睑板腺功能障碍 干眼症状干涩感 异物感 烧灼感 痒感 畏光 眼红 视物模糊 视力波动 此外有调查发现71 3 的干眼患者有视疲劳的症状 数据来源 2012AnnualReportonDryEyeDiseases Dr GaumeGiannoni Dr Nichols cls 患者对干眼症的看法 对生活质量产生重大影响与中度至重度咽喉痛相当1对视力相关的生活质量有着负面影响 阅读 专业工作 驾驶 使用电脑 2多次就诊对治疗失去信心患者通常会认为医生对此也束手无策
2、 1 SchiffmanRMetal Ophthalmology 2003 110 7 1412 1419 2 Miljanovi Betal AmJOphthalmol 2007 143 3 409 415 眼科医师对干眼症的看法 耗时不易治愈症状通常与检查结果不尽相关对眼表疾病 OSD 的添加治疗方法添加泪液添加栓子添加环孢素 3脂肪酸 眼睑卫生 类固醇添加过敏滴眼液物理治疗 干眼病是泪液和眼表的多因素疾病 伴有患者的不适症状 视觉障碍和泪膜的不稳定 潜在引起眼表的损害 同时伴有泪液渗透压升高和眼表炎症 2007年DEWS干眼概念的重新定义 任何引起泪膜结构和成分改变的因素都会不同程度地影
3、响泪膜的功能当泪膜异常达到一定程度 就会失去对眼表的保护作用 造成眼表的损伤泪膜的异常通常由三大因素引起 这三大因素可互为因果 共同影响眼表的生理状态 影响泪膜稳定性的三大因素 1 泪液生成减少2 泪液蒸发过多3 泪膜更新异常 泪液蒸发 泪液分布 泪液生成 泪液排除 睑板腺泪腺 副泪腺杯状细胞 温度油脂层风 泪小点 泪小管 泪囊 鼻泪管 瞬目 正常泪膜结构及功能 脂质层 最上层 厚约0 1 m 功能 防止泪液蒸发水液层 中间层 3 0 7 0 m 含有部分分泌型粘蛋白功能 运输泪液主要成分 氧 溶菌酶 蛋白质 粘蛋白层 水液层的延伸 0 02 0 05 m 含有结膜杯状细胞产生的分泌型粘蛋白和
4、能够锚定在角膜上皮细胞上的跨膜粘蛋白功能 是疏水性角膜的亲水涂层 调节表面张力 泪膜异常 泪膜不稳定 角结膜上皮损伤 泪液质或量异常 恶性循环 泪膜破裂 角膜上皮细胞损伤 干眼引起泪膜不稳定 导致眼表上皮损伤 而上皮细胞的损伤可能会加重干眼的症状和体征 DavittWF BloomensteinM ChristensenM etal EfficacyinPatientswithDryEyeAfterTreatmentwithaNewLubricantEyeDropFormulation JournalofOcularPharmacologyandTherapeutics 2010 26 4 3
5、47 353 正常结膜上皮和杯状细胞 上皮角化 杯状细胞消失 如同 没有雨露滋润和植被保护的土地 没有泪膜保护的眼表 干眼 荒漠 干眼临床诊疗专家共识 2013年 中华眼科杂志 2013 49 1 1 3 脂质层质或量的异常常见疾病 MGD 睑缘炎 眼睑缺损 视屏终端综合征 水液层量 质的异常常见疾病 眼干燥综合征 全身性因素引起 水液缺乏型 蒸发过强型 黏蛋白缺乏型 泪液动力学异常型 泪液动力学异常常见疾病 瞬目异常 结膜松驰 泪液排出延缓 表上皮细胞受损常见疾病 药物毒性 化学伤 热烧伤 最常见的类型常见疾病 其它两种或以上原因引起 混合型 干眼的分类 干眼的分级 轻度 轻度主观症状 无角
6、结膜荧光素染色中度 中重度主观症状 有角结膜荧光素染色 但经过治疗后体征可消失重度 中重度主观症状 角结膜荧光素染色明显 治疗后体征不能完全消失 干眼严重影响患者视觉相关生活质量 干眼症状干涩感异物感疼痛感瘙痒感眨眼频率增加畏光视物模糊等 影响 泪膜稳定性的评价方法 1 裂隙灯显微镜检查2 泪河高度3 泪膜破裂时间4 眼表面活体细胞染色 荧光素染色 虎红染色 丽丝胺绿染色 5 泪液分泌试验 Schirmer sTest Schirmer 和SchirmerII 1 泪膜镜或泪膜干涉成像仪2 角膜地形图检查3 共聚焦显微镜检查4 泪液乳铁蛋白含量测定5 泪液渗透压测定6 印痕细胞学检查7 睑板腺
7、成像检查8 其他 常用的检查方法 辅助检查方法 干眼临床诊疗专家共识 2013年 中华眼科杂志 2013 49 1 1 3 Shirmer 试验Shirmer 试验 S t 测量泪液分泌量实验 干眼的常规检查方法 临床最常用的检查方法 方便缺点 可重复性差 准确性 干眼的常规检查方法BUT 泪膜破裂时间 正常泪膜 泪膜变薄 泪膜破裂 泪膜破裂时间TBUT tearbreakuptime 泪膜稳定性的检测 用荧光素钠染色后在裂隙灯下观察 干扰因素 每个人计时快慢有差异 角膜上皮点染会影响结果荧光素钠对于泪膜稳定性的影响 干眼的常规检查方法 角膜荧光素染色干眼常用的检查方法 多见于中重度干眼可以量
8、化评价指标按分计算 NIKBUT非侵入泪膜破裂时间NIKTMH非侵入泪河高度 Meibo Scan睑板腺拍摄 LipidLayer脂质层观察 Imaging高清视频 R Scan眼红分析 开创干眼诊断 眼表检查的新篇章 OCULUS眼表综合分析仪 干眼检查方案 泪液的分泌 睑板腺拍摄 脂质层观察 泪膜动态观察泪河高度测量 泪膜稳定性 泪膜破裂时间 辅助检查眼红分析眼表染色观察 高清视频 钴蓝光 检查睑板腺的必要性 睑板腺功能障碍是导致蒸发型干眼最主要的原因 也是最常见干眼成因 Meibo Scan增强对比模式 腺体更加突出 易于辨认 Meibo Scan拍摄图片 腺体缩短 腺体丢失 疑问 睑板
9、腺丢失是否意味着睑板腺功能障碍和脂质层缺失 LipidLayer泪膜脂质层观察 TF lipidlayer脂质层观察 色彩 结构清晰可见 厚脂质层 薄脂质层 TF lipidlayer脂质层观察 色彩 结构均不明显 泪液动态观察 脂质层厚度 流动速度慢粘性高 脂质层厚流动速度快粘性低 脂质层薄 裂隙灯检查钴蓝光照射下检查泪河高度不能测量具体数值 只能根据医生的经验估计结果 不能对泪河的连续状态进行评估 泪河的常规检查方法 TF NIKTMH非侵入式泪河高度测量 泪液分析泪河高度临界值 0 2mm功能描述 观察泪河连续状态测量泪河高度评估泪液分泌量 TF NIKTMH非侵入式泪河高度测量 疑问
10、不同泪河高度和连续状态是否有不同的干眼表现 自动监测泪膜破裂 正常泪膜规则圆环 泪膜变薄圆环弯曲 泪膜破裂圆环破裂 TF NIKBUT非侵入泪膜破裂时间 自动计时 分级 参考数据 Level0 正常 第一次破裂时间 10s 平均破裂时间 14sLevel1 临界 第一次破裂时间 6 9s 平均破裂时间 7 13sLevel2 干眼 第一次破裂时间 5s 平均破裂时间 7s 病例 第一次BUT时间短 3 5S 干眼 病人主述无干眼症状平均破裂时间意义更大 Imaging图片拍摄 睑缘及睑板腺开口观察 MGD诊断小结 睑板腺体缺失 Meibo Scan睑缘及睑板腺开口异常 Imaging脂质层分泌
11、量及泪膜稳定性异常 TF Scan 眼红分析 眼红是以结膜血管扩张 充血为主要体征的眼病 眼科门诊的常见病 门诊最常见的眼红由干眼 过敏性结膜炎和细菌性结膜炎所致 眼红的诊断 轻度 中度 重度 常规眼红的比较方法 Keratograph拍摄的外眼像 运用R scan软件处理后 自动检测巩膜 用白色和黑色区分检测的血管 分级依据 血管与剩余结膜区域之间的百分比 结膜充血3级 R Scan眼红分析软件 标准化 量化 R Scan即将更新内容 提供国际眼红分级标准 评估更加客观 统一 R Scan眼红分析软件 泪膜稳定性分析 参加单位 北京大学第三医院广州中山眼科中心实验目的 1 比较在正常人群和干
12、眼人群中传统BUT FBUT 与非侵入性BUT NIBUT 的差异正常组 北京大学第三医院 24人48眼广州中山眼科中心 15人30眼干眼组 北京大学第三医院 30人60眼广州中山眼科中心 15人30眼 结论 正常人群泪膜的稳定性存在地区差异 正常组 结论 在正常人群中FBUT要长于NIBUT 干眼组 在干眼人群中BUT的变化存在地域差异 干眼组 结论 在干眼患者中FBUT明显短于NIBUT 干眼的治疗目标 干眼临床诊疗专家共识 2013年 中华眼科杂志 2013 49 1 1 3 医生 缓解症状提高视觉相关生活质量 指南推荐的干眼治疗目标 缓解眼部症状提高患者视功能 迅速缓解症状改善临床指征
13、 TFBUT 角结膜染色 持久保护眼表 提高视觉质量 患者 人工泪液始终是治疗干眼的第一选择抗炎治疗物理治疗 聚乙二醇和丙二醇产品 思然 油基乳液产品 卡波姆 维生素A凝胶 含甘油的产品 新泪然 立宝舒 纤维素衍生物产品 泪然 潇莱威 亮视 透明质酸钠产品 爱丽 海露 人工泪液的分类 轻症干眼更宜选择粘稠度低的人工泪液0 1 爱丽 海露 亮视 泪然 思然中重度干眼宜选择粘稠度高的人工泪液0 3 爱丽 潇莱威 卡波姆 维生素A凝胶 思然伴睑板腺功能障碍伴蒸发过强的干眼者 宜使用含有甘油成分的人工泪液新泪然 立宝舒伴有角膜上皮异常的患者维生素A凝胶 兹养 分析不同级别干眼的影响 轻度干眼 泪膜异常
14、 尚未损伤角膜上皮中度干眼 泪膜异常 角膜上皮浅层损伤重度干眼 泪膜异常 角膜上皮浅层损伤 快速修复 角膜角上皮小缺损24h内 1 细胞滑行以覆盖缺损 2 细胞有丝分裂以恢复正常厚度 3 细胞与 基底膜形成半桥粒连接 锚 4 remodeling 维持上皮完整4要素 基底膜 vitaminA 泪膜 完整感觉神经分布 持续性角膜上皮愈合不良 临床上发现角膜上皮2 4天之间仍未愈合泪膜异常 基底膜异常 维生素A缺乏 眼睑闭合不全 感染 全身营养不良代谢紊乱 支配角膜神经异常 粘蛋白由结膜杯状细胞分泌 因此杯状细胞的密度和状态就决定了泪液中粘蛋白的质和量杯状细胞的数量受多种因素影响 有局部因素和全身
15、因素 如全身维生素A缺乏 局部炎症或药物毒性引起的眼表损伤均会导致杯状细胞的损伤和缺失 维生素A在干眼中的作用 促进杯状细胞的再生 促进粘蛋白的分泌增加角膜上皮和泪膜之间的粘附维系角膜上皮再生的微环境 增加角膜上皮的再生力 维生素A的作用途径 酶 与多种视黄酸受体亚型 RAR 结合 1 DriotJY BonneC Beneficialeffectsofaretinoicacidanalog CBS 211A onanexperimentalmodelofkeratoconjunctivitissicca InvestOphthalmolVisSci 1992Jan 33 1 190 5 2
16、HoriY Spurr MichaudSJ RussoCLDifferentialregulationofmembrane associatedmucinsinthehumanocularsurfaceepithelium InvestOphthalmolVisSci 2004Jan 45 1 114 22 3 TsengSc HatchellD TierneyN Expressionofspecifickeratinmarkersbyrabbitcorneal conjunctival andesophagealepitheliaduringvitaminAdeficiency JCellBiol 1984Dec 99 6 2279 86 卡波姆980 1 ZhangHancheng etal ChineseOphthal Res 1994Vol 12 No 1 25 27 2 GambaroSetal Theuseofcarbopol mannitolgelcombinationinthetreatmentofdryeye 3 OttoSetal Clinicalobservati
