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1、电力第一种工作票 单位 No 1 工作负责人 监护人 班组 2 工作班组人员 不包括工作负责人 共 人 3 工作的线路或设备双重名称 多回路应注明双重称号 4 工作任务 工作地点或地段 注明分 支线路名称 线路 的起止杆号 工作内容 5 计划工作时间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 6 安全措施 必要时可附页绘图说明 应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器 开关 隔离开关 刀闸 熔断器 保 险 包括分支线 客户线路和配合停电线路 保留或邻近的带电线路 设备 其他安全措施和注意事项 应挂的接地线 线路名称及杆号接地线编号 工作票签发人签字 年 月 日 时 分 工作负责人签字
2、 年 月 日 时 分 7 确认本工作票1 6 项 许可工作开始 许可方式许可人签字工作负责人签字许可工作的时间 年月日时分 8 确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施 工作班组人员签字 9 工作负责人变动情况 原工作负责人 变更 为工作负责人 工作票签发人签字 年 月 日 时 分 10 工作人员变动情况 增添人员姓名 变动日期及时间 工作负责人签字 11 工作票延期 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签字 年 月 日 时 分 工作许可人签字 年 月 日 时 分 12 工作票终结 现场所挂的接地线编号 共 组 已全部拆除 带回 工作终结报告 终结报告的方式许可人签字工作负责人签字终结报告时间 年月日时分 13 备注 1 指定专责监护人 负责监护 地点及具体工作 2 其他事项
