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1、新世纪 第二版 全国高等中医药院校规划教材 伤寒学 主讲 阚湘苓 第二章太阳病辨证论治 概论第一节太阳病辨证纲要第二节太阳病本证第三节太阳病变证第四节太阳病疑似证第五节合病与并病证第六节太阳病欲解时 第二节太阳病本证 一 中风表虚证二 伤寒表实证三 表郁轻证 第二节太阳病本证 二 伤寒表实证 一 麻黄汤证 二 汗法禁例 三 麻黄汤证兼证 第二节太阳病本证 一 伤寒表实证 一 麻黄汤证1 太阳伤寒表实证 3 35 2 麻黄汤灵活应用 36 37 51 52 3 太阳伤寒表实证与衄血的发生 46 47 55 麻黄汤证 原文35条 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主
2、之 提要 太阳伤寒表实证的证治 讲析 1 太阳伤寒表实证的证候表现及病机 2 太阳伤寒表实证的治疗 3 麻黄汤的煎服法 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 35 讲析 1 太阳伤寒表实证的证候表现及病机 太阳病 发热 恶风 寒 头痛 身疼 腰痛 骨节疼痛 无汗 喘 外感邪气 正邪相争 卫失温煦 寒性凝滞 太阳经气血涩滞 经脉拘挛 不通则痛 寒主收引 卫阳郁闭 营阴郁滞 肺外合皮毛 毛窍闭塞 肺失宣降 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 35 讲析 1 太阳伤寒表实证的证候表现及病机 辨证要点 恶寒 发热 无汗 周身疼痛 喘
3、 脉浮紧 病机 风寒外束 卫阳被遏 营阴郁滞 肺气失宣 伤寒八症 发热 头痛 身疼 腰痛 骨节疼痛 无汗 喘 恶风 太阳病 头痛发热 身疼腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 35 讲析 2 太阳伤寒表实证的治疗 治法 辛温发汗 宣肺平喘 方药 麻黄汤 麻黄 微苦辛温 发汗解表 宣肺平喘 桂枝 辛甘温 解肌祛风 杏仁 宣肺降气 炙甘草 调和诸药 缓麻桂辛温之性 麻黄汤的煎服法 1 先煮麻黄 去上沫 2 浓煎 分3次温服 3 不需啜粥 4 覆取微似汗 5 余如桂枝法将息 麻黄汤证 原文36条 太阳与阳明合病 喘而胸满者 不可下 宜麻黄汤 提要 论太阳阳明合病 喘而胸满的证治 讲析 太阳与
4、阳明合病 恶寒 发热 无汗 阳明病 太阳病 喘而胸满 大便不通 不可下 宜麻黄汤 参考治疗方剂 温病条辨 卷二 第17条 阳明温病 下之不通 其证有五 1 应下失下 正虚不能运药 不运药者死 新加黄龙汤主之 2 喘促不宁 痰涎壅滞 右寸实大 肺气不降者 宣白承气汤主之 3 左尺牢坚 小便赤痛 时烦渴甚 导赤承气汤主之 4 邪闭心包 神昏舌短 内窍不通 饮不解渴者 牛黄承气汤主之 5 津液不足 无水舟停者 间服增液 再不下者 增减承气汤主之 参考治疗方剂 宣白承气汤方苦辛淡法 生石膏五钱 15g 生大黄三钱 9g 杏仁粉二钱 6g 栝蒌皮一钱五分 4 5g 水五杯 煮取二杯 先服一杯 不知 再服
5、 麻黄汤证 原文37条 太阳病 十日以去 脉浮细而嗜卧者 外已解也 设胸满胁痛者 与小柴胡汤 脉但浮者 与麻黄汤 提要 太阳病多日后的三种转归 讲析 三种转归及处理方法 太阳病 十日以去 脉浮细而嗜卧者 外已解也 设胸满胁痛者 与小柴胡汤 脉但浮者 与麻黄汤 37 讲析 转归之一 向愈 脉浮细而嗜卧 静养 待正气恢复 转归之二 传经 胸满胁痛 小柴胡汤和解少阳 转归之三 未传变 脉但浮 以脉言证 麻黄汤发汗解表 原文51条 脉浮者 病在表 可发汗 宜麻黄汤 麻黄汤证 提要 以脉寓证 灵活使用麻黄汤 原文52条 脉浮而数者 可发汗 宜麻黄汤 第049条 脉浮数者 法当汗出而愈 若下之 身重 心悸
6、者 不可发汗 当自汗出乃解 所以然者 尺中脉微 此里虚 须表里实 津液自和 便自汗出愈 第050条 脉浮紧者 法当身疼痛 宜以汗解之 假令尺中迟者 不可发汗 何以知然 以荣气不足 血少故也 第051条 脉浮者 病在表 可发汗 宜麻黄汤 第052条 脉浮而数者 可发汗 宜麻黄汤 第053条 病常自汗出者 此为荣气和 荣气和者 外不谐 以卫气不共荣气谐和故尔 以荣行脉中 卫行脉外 复发其汗 荣卫和则愈 宜桂枝汤 第054条 病人藏无他病 时发热自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 第055条 伤寒 脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 第056条 伤寒 不大便六七日 头痛有热者
7、与承气汤 其小便清者 知不在里 仍在表也 当须发汗 若头痛者 必衄 宜桂枝汤 第057条 伤寒 发汗已解 半日许复烦 脉浮数者 可更发汗 宜桂枝汤 原文46条 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 八九日不解 表证仍在 此当发其汗 服药已微除 其人发烦目瞑 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 麻黄汤主之 麻黄汤证 提要 太阳伤寒日久的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 八九日不解 表证仍在 此当发其汗 服药已微除 其人发烦目瞑 剧者必衄 衄乃解 所以然者 阳气重故也 麻黄汤主之 46 讲析 太阳病 脉浮紧 无汗 发热 身疼痛 伤寒表实证 八九日不解 发汗 麻黄
8、汤 服药已微除 发烦 目瞑 衄 表证微除 正邪交争剧烈 阳络损伤 阳气重 衄乃解 血汗同源邪随衄解 阳气重 致衄机理 邪气 卫阳郁闭日久 麻黄汤药性辛温 阳热之气不得汗解损伤阳络 衄 热伤血络 与 热迫血行 阳盛体质 原文47条 太阳病 脉浮紧 发热 身无汗 自衄者 愈 麻黄汤证 提要 太阳伤寒表实证可自衄而解 讲析 卫阳郁闭 邪郁经络 郁久生热 阳络损伤 衄 邪随衄泄 愈 原文55条 伤寒脉浮紧 不发汗 因致衄者 麻黄汤主之 麻黄汤证 提要 太阳伤寒失汗致衄 仍需汗解 讲析 太阳伤寒衄后 邪随衄泻而愈 邪未尽泻 仍需发汗 麻黄汤 素问 阴阳别论 阳加于阴谓之汗 汗法禁例 1 阴 血 虚禁汗例
9、 83 84 86 50 2 阳 气 虚禁汗例 89 49 3 阴阳气血两虚禁汗例 85 87 88 原文83条 咽喉乾燥者 不可发汗 汗法禁例 提要 阴虚咽燥者禁汗 讲析 咽喉干燥 肺肾阴亏 伤阴助热 发汗 原文84条 淋家 不可发汗 发汗必便血 汗法禁例 提要 淋家阴虚内热者禁汗 讲析 淋家 膀胱湿热 日久阴亏 阴伤热炽 发汗 热伤阴络 便血 原文86条 衄家 不可发汗 汗出必额上陷 脉急紧 直视不能眴 不得眠 汗法禁例 提要 衄家阴血不足者禁汗 讲析 衄家 阴血不足 阴血更伤失于濡养 发汗 额上陷 脉急紧 直视不能眴 不得眠 原文50条 脉浮紧者 法当身疼痛 宜以汗解之 假令尺中迟者 不
10、可发汗 何以知然 以荣气不足 血少故也 汗法禁例 提要 尺中脉迟营血不足者禁汗 讲析 尺脉迟 营血不足 营血更伤 发汗 迟涩不利 原文89条 病人有寒 复发汗 胃中冷 必吐蚘 汗法禁例 提要 中焦脾胃虚寒者禁汗 讲析 病人有寒 中焦脾胃虚寒 本虚之阳更伤 发汗 胃中冷 呕吐吐蛔 温中解表 胃寒气逆 原文49条 脉浮数 法当汗出而愈 若下之 身重心悸者 不可发汗 当自汗出乃解 所以然者 尺中脉微 此里虚 须表里实 津液自和 便自汗出愈 汗法禁例 提要 尺中脉微里阳不足者禁汗 讲析 表证 下后伤阳 身重 清阳不能充身 心悸 尺脉微 心神不能自主 阳虚无力行血 实其表里之阳 原文88条 汗家 重发汗
11、 必恍惚心乱 小便已阴疼 舆禹余粮丸 汗法禁例 提要 平素多汗者禁汗 讲析 汗家 阳虚 恍惚心乱 发汗 阴虚 小便已阴疼 更伤阴阳 原文85条 疮家 虽身疼痛 不可发汗 汗出则痉 汗法禁例 提要 疮家气血两虚者禁汗 讲析 疮家 气血两虚 营血更伤 发汗 筋脉失养 筋脉强直肢体拘挛 原文87条 亡血家 不可发汗 发汗则寒慄而振 汗法禁例 提要 亡血家气血虚弱者禁汗 讲析 亡血家 阴血不足 气随血失 气血更伤 发汗 濡养温煦 寒慄而振 失职 汗法禁例 1 阴 血 虚禁汗例 83 84 86 50 84条 淋家 湿热下注 久致阴伤 83条 咽喉干燥者 阴虚 86条 衄家 阴血不足 50条 尺中脉迟
12、荣气不足 血少者 营血不足 汗法禁例 89条 病人有寒 胃中冷 中焦虚寒 2 阳 气 虚禁汗例 89 49 88 49条 伤寒误下 尺中脉微 正气已伤 阳虚为主 汗法禁例 3 阴阳气血两虚禁汗例 88 85 87 88条 汗家 阴血阳气不足 85条 疮家 气血两虚 87条 亡血家 气血虚弱 病案举例 刘渡舟医案 刘某某 男 50岁 隆冬季节 因工作需要出差外行 途中不慎感受风寒之邪 当晚即发高烧 体温达39 8 恶寒甚重 虽覆两床棉被 仍洒淅恶寒 发抖 周身关节无一不痛 无汗 皮肤滚烫而咳嗽不止 视其舌苔薄白 切其脉浮紧有力 病案举例 处方 麻黄9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克 1剂 调
13、理 服药后 温覆衣被 须臾 通身汗出而解 出处 刘渡舟临证验案精选陈明等编著学苑出版社 1996年7月第1版 1 辨证 太阳伤寒表实之证治法 辛温发汗 解表散寒方药 麻黄汤 病案举例 按语 麻黄汤为发汗之峻剂 用之不当 易生它变 不少临床医生畏惧麻 桂生畏惧麻 桂 不敢投用 一见发热 便认为是温热之证 滥用辛凉之品 反令表寒闭郁 久久不解 或致久咳不己 或致低烧不退 或致咽喉不利等 不一而足 盖表实证之发热 乃由卫阳闭郁 正邪交争所致 故发热必伴有恶寒 这与温热病的发热不恶寒 并伴有口渴伤津之候 有其本质的区别 风寒郁闭卫阳 故直须辛温发汗 寒随汗出 卫气一通 则发热自退 即 内经 所谓 体若
14、燔炭 汗出而散 也 麻黄汤实验研究 麻黄配桂枝方可峻汗 桂枝与麻黄协同发挥解热作用麻黄配杏仁则入肺平喘止咳 麻黄配桂枝及杏仁可祛痰抗炎麻黄汤各药味配伍煎煮后 麻黄碱的含量较单味麻黄水煎液中的含量增高 而减去与麻黄配伍的任何一味药 或变化方中药量配伍比例 麻黄碱含量都会明显减少 提示臣药 佐药 使药对君药均有加强作用 马艳春 麻黄汤配伍规律的实验研究黑龙江中医药大学博士学位论文 麻黄的煎服法 现代药理研究证明 麻黄上沫含麻黄碱 麻黄素 麻黄碱具有兴奋交感神经 使心跳加快 血压升高等作用 故令人烦 实际上 沫能令人生厌 难以入口饮服 不独麻黄之沫 凡沫均令人难以下咽 不论古人还是今人都是如此 所以
15、沫要去之 它的道理如同 去滓 一样 因为药滓也是难以下咽的 如 金匮玉函经 卷七 言 凡煎药 皆去沫 沫浊难饮 令人烦 因此笔者认为 沫令人烦 之 烦 字并非一般意义上的心烦或心单烦躁 而是恶心的意思 麻黄的煎服法 麻黄先煎去沫 能破坏少量麻黄碱 适当减少毒性 煎煮药物时 先煮麻黄去上沫 有利于消除服麻黄汤致胃中不适感 去上沫者减其不足 用其所长也 金匮要略 妇人产后病脉证并治 篇之竹叶汤 用大附子一枚 破之如豆大 煎煮扬去沫 可见在仲景书中不独有麻黄先煮去上沫 亦有附子 煎煮扬去沫 而且还有白合先泡 去上沫等等 张宁 等 伤寒论 方中药物先煎的机理探讨吉林中医药 2008 28 1 52 麻黄的煎服法 伤寒杂病论 中用麻黄的27首方剂中 有22首方剂要求麻黄先煎 并去掉上沫 其余5首方剂则不要求麻黄先煎 也不去上沫 其先煎与否 是非常灵活机动的 要视病情 体质和麻黄用量大小及其配伍情况来选择 麻黄的煎服法 一般来说 欲大汗猛汗者 则不必先煎去沫 欲缓发慢散 务去邪以尽者 必当先煎去沫 体质弱或用量小者 必须先煎去沫 而体质壮实 用量较大者 则勿须先煎去沫 配伍单纯 不相互牵制者 应予先煎去沫 而配伍复杂 有相畏 相杀 相恶者 则不必先煎去沫 柴瑞震 伤寒杂病论 麻黄煎法研究 河南中医2009 29 10 937 939
