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1、宫颈癌筛查结果异常的管理 浙江大学医学院附属妇产科医院浙江省宫颈疾病诊治中心 我国宫颈癌筛查管理现状 总体人群筛查率处于低水平 覆盖率不足 筛查诊治规范性不够 过度医疗 诊疗不足等 筛查技术手段基本与国际同步 TCT HPV HPV检测产品众多 缺乏充分的临床验证数据 1928年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断 1943年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70 筛查技术手段 细胞学 液基薄层细胞制片 Liquid basedcytologytest LCT 90年代由美国公司开发新柏氏 ThinPrepCytologytest TCT 1996年
2、FDA批准BDSurePath PrepStain 1998年FDA批准国内从2001年开始应用 细胞学检查报告系统 巴氏分级报告 I V级1988年12月美国癌症研究所在马里兰州Bethesda会议形成了TBS命名系统 代替应用半个多世纪的巴氏5级报告系统三个显著特点 将涂片制作质量作为细胞学检查结果报告的一部分 对病变的必要描述 给予细胞病理学诊断并提出治疗建议 1991版 2001版 2014版 传统巴氏涂片 液基细胞学 细胞学的特点 敏感性不高 特异性高依赖细胞学医生操作和判读 重复性差 2013 9 2013 12我院467例HPV阳性TCT正常者CIN147例 10 1 CIN2
3、349例 10 5 鳞癌12例 2 6 腺癌2例 0 4 HPV感染是宫颈癌的必要条件 HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌 IARCConsensusStatementsApril2004 2005年 IARC WHO推荐HPV检测可以用于宫颈癌筛查 筛查技术手段 HPV检测 传统方法 细胞学 病理学 电镜等 目前较少使用 新方法基于现代分子生物学技术 敏感性 特异性均较高 快速 方便 自动化进行 可以使用液基细胞学检查残留样品ASCCP建议的质量标准 HPV检测方法 针对至少13个高危型 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68 66 不检测低危型 不针对HP
4、V53 目前常用的HPV核酸检测FDA批准 HC2 Cervista Cobas APTIMA国产分型检测 凯普21 亚能23 透景27等L1区域丢失 仅检测L1区域会产生假阴性结果 漏诊CC风险 PCR引物序列针对L1 片段丢失 有41 23 56 CC存在L1区缺失的报道 JClinMicrobiol 1996 34 9 2095 100 与细胞学比较 HPV检测更灵敏 但特异性较低 液基细胞学检出CIN3 的敏感性和特异性分别为53 3 和73 HPV检测的敏感性和特异性分别为92 和56 9 LancetOncol 2011 12 880 890 HPV检测客观 重复性好 HPV检测特
5、点 检测目的是为了识别高级别CIN 并不是检测病毒本身 多数资料提示4种FDA批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏感性和特异性方面均非常接近 更频繁的筛查可以降低癌症风险 但是可能带来更多的诊断操作 患者不适 费用和其他筛查的危害 效益 风险平衡 筛查方案 任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌 初次筛查出更多的CIN 而接下来筛查出更少的CIN 被认为是有益的 过多的阴道镜检查被认为是有害的 Cervicalcancerscreeningandprevention PracticeBulletinNo 168 AmericanCollegeofObstetriciansandGynecolo
6、gists ObstetGynecol2016 128 e111 30 联合推荐先于美国过渡期指南公布 Table1 ScreeningMethodsforCervicalCancerfortheGeneralPopulation JointRecommendationsoftheAmericanCancerSociety theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology andtheAmericanSocietyforClinicalPathology HPV单独筛查 美国FDA 2014 4 批准Cobas4800HPV DNA检测技术
7、可用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛 ASCCP和SGO 2015 1 更新了宫颈癌筛查指南 cobasHPV初筛可用于25岁以上妇女现行宫颈癌筛查的替代方案 间隔3年UseofPrimaryHigh RiskHumanPapillomavirusTestingforCervicalCancerScreening InterimClinicalGuidance JLowerGenTractDis2015 19 91 96 欧洲生殖道感染和肿瘤组织 EUROGIN 早在2008年就推荐高危型HPV检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛 间隔5年 HPV初筛的优点与细胞学初筛相比HPV初筛具有更高的敏感
8、性 具有更高的阴性预测值可有更长的筛查间期 增加筛查的成本效益与联合筛查相比HPV初筛具有相似的敏感性cotesting只能略微提高检出CIN2 的敏感性 而假阳性率却显著增高 IntJCancer2006 119 1095 101 NEnglJMed2007 357 1579 88 JNatlCancerInst2006 98 765 74 HPV单独初筛 2014年来自瑞典 芬兰 英国 意大利妇女的报道175 464名20 64岁妇女随机分为HPV为基础和细胞学为基础的筛查两组随访6 5年结果 对入组时检测阴性者随访3 5和5 5年 宫颈浸润癌的发生率HPV组4 6 10万8 7 10万细
9、胞学组15 4 10万36 6 10万结论 HPV初筛比细胞学初筛可提高60 70 的宫颈浸润癌的保护 支持30岁以上妇女采用间隔5年的HPV初筛方案 Roncoetal Lancet2014 383 9916 524 532 HPV 单独初筛 25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案 25 29岁细胞学 30岁cotesting 一样有效 且HPV初筛需要的检测次数更少 美国ATHENA研究 对42 209位妇女 3年随访CIN3 的3年累积发病风险 CIR 细胞学阴性0 8 95 CI 0 5 1 1 HPV阴性0 3 95 CI0 1 0 7 联合阴性0 3 95 CI 0 1 0 6 预
10、测CIN3 的敏感度细胞学47 8 95 CI 41 6 54 1 杂交 混合 方法 25 29岁细胞学 30岁联合 61 7 95 CI 56 0 67 5 HPV检测76 1 95 CI 70 3 81 8 预测CIN3 的特异度细胞学97 1 95 CI 96 9 97 2 杂交方法94 6 95 CI 94 4 94 8 HPV检测93 5 95 CI 93 3 93 8 GynecolOncol 2015 136 2 189 197 HPV 单独初筛 HPV初筛的其他优点HPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖 适合欠发达 特别细胞学医师缺乏 的国家或地区开展宫颈癌筛查印度一项1317
11、46例女性的大样本 前瞻性的随机对照试验发现 HPV初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低 提示在资源相对匮乏地区 HC2 HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率由于对收集样本要求的降低 采用自我标本收集 提高了受检者接受性 HPV 单独初筛 HPV初筛缺点特异性低阳性预测值较低 受检者心理压力增加 甚至创伤 阴道镜检查率过高 甚至过度治疗 HPV 单独初筛 HPV初筛阳性妇女必须分流 对HPV初筛的质疑可能较cotesting漏诊更多的宫颈浸润癌 一组美国256648例入组妇女的回顾性资料显示 cotesting和HPV初筛检测出CIN 及以上病变的敏感度分别为98 8 404
12、0 4090 和94 3845 4090 但526例患者被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内 高危型HPV检测的阴性率为18 6 98 526 细胞学诊断的阴性率为12 2 64 526 而双阴性者为5 5 29 526 一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示 在被诊断为宫颈浸润癌的前1年时间内 高危型HPV检测的阴性率为15 5 74 477 而细胞学诊断的阴性率也为15 5 37 238 但双阴性者为3 9 9 231 CancerCytopathol 2015 123 5 282 288 CancerCytopathol 2015 123 7 421 427 HPV 单独初筛 普通人群的宫
13、颈癌筛查方案 筛查结果异常的处理 细胞学为基础的筛查异常HPV初筛异常 欧洲HPV单独初筛 美国Cobas4800HPV DNA初筛 筛查结果的处理 2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新JournalofLowerGenitalTractDisease 2013 17 5 S1 S27必须声明 1 该指南仅适用于常规筛查过程中发现的异常有症状的患者 接触出血 不能解释的阴道流血 异常排液 盆腔痛 肉眼可见的病灶 应个体化处理2 指南是基于美国的筛查体系 专业术语 诊断标准 阴道镜培训 患者依从性 医疗法律风险而制定的非美国的临床医生应结合实际 CSCCP共识注意点 共识意见适用于健康筛查人群 并不一定完全适合临床患者的管理 前者是在无症状人群中寻找可能的患者 后者是在有症状个体中明确疾病来源 要遵循规范化的原则 但规范化不能覆盖全部的具体情况可以参考患者情况 医疗水平 随访依从性等因素进行个体化处理 最大限度地避免漏诊和处理过度 谢谢
