护理文书书写.ppt

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1、 护理文书书写 解放军总医院骨科屈波 各种记录均应及时准确 一律用蓝黑墨水笔书写 措词简明扼要 字体端正清楚 容易辨认 保持整洁 不可涂改 书写要求 体温单 姓名 入院日期 科别 病室 住院号 日期 页码 以阿拉伯数字按顺序填写 一 眉栏部分 入院 手术 分娩 转科 出院 死亡 外出 拒试等项目 二 42 40 C横线之间记录的项目 在相应时间的42 40 C横线之间纵向不空格书写项目 每字占一格 在项目下占用两格划一竖线 竖线下书写时间 如 十时三十分 要求时间记录精确到分钟 分娩 死亡时间尤为重要 应准确记录 需记录时间的项目 入院 分娩 出院 死亡 在相应时间的42 40 C横线之间纵向

2、书写 每字占1格 两字中间空1格 手术不写手术名称 因公或院外会诊才能写 外出 字样 格式相同 手术 外出 拒试项目 如转骨科三病区 在相应时间的42 40 C横线之间纵向不空格书写 转骨科三病区 或 外科监护病区 字样 注意 一定是制式名称 转科应注明科别 三 40 35 C横线之间画体温 脉搏 体温 口内温度以蓝点 表示 腋下温度以蓝叉 表示 直肠温度以蓝圈 表示 临床工作中 腋表应用较多 相邻两次体温以蓝线连接 1 新入院 转入及手术病人 连续3天每日测3次体温 当体温正常 37 5 C 后 改为每日测1次 新入院病人 若当日只有一次体温记录 测体温日数应从次日算起 体温测量要求 2 病

3、人腋下体温在37 5 C以上者 包括37 5 C 应每日测3次体温 38 C或以上者 每日测4次 39 C或以上者 每4小时测1次 即每日测6次 连续3天体温正常后 改为每日测1次 3 高热病人 39 C或以上 行物理降温30分钟后测体温 降温后的体温以红圈表示 与降温前体温标注在同一竖格内 并用红色虚线相连 下一次体温应用兰线与降温前体温相连 4 病人术前一日晚加测一次体温 5 相邻时间的两次体温用蓝线连接 相邻时间的两次体温相同时 在空格内的以蓝线连接 在表格线上的则不连接 6 体温 35 C 为体温不升 应在35 C横线下第1 3格内写 不升 二字 且不与其它体温相连 7 非常规时间增测

4、的体温可划在体温单最邻近的时间点的线上 使用PDA记录体温的科室应在患者入科后及时测量并记录 以确保在入科时间下有体征显示 病重及病危患者PDA默认测日三 远卓系统提示 远卓系统出现此画面 提示在半小时内有多次体温或脉搏值错误 8 体温单在满一页后应及时查对并打印 患者转科时应将已满页的体温单全部打印出来与病历一同交转入科室 脉搏 用红点 表示 相邻两次脉搏用红线连接 脉搏与体温重叠于一点时 先划体温 再将脉搏用红圈画于其外 若为肛表体温 先以蓝圈表示体温 其内以红点表示脉搏 心脉差 脉搏以红点表示 心率以红圈表示 相邻两次的心率或脉搏用红线连接 心率与脉搏两条连线之间用蓝色彩笔涂匀 成为蓝色

5、区域 四 呼吸栏以下部分 用阿拉伯数字表示 体重以kg计算 血压以mmHg计算 液体量以ml计算 长度以cm计算 免记计量单位 呼吸 相邻两次呼吸应上下错开记录 每页首次呼吸记录应从下方开始书写 大便次数 1 每天记录大便次数 从前一日测体温时算起 有几次记录几次 没有大便记 0 由中午班划体温时一并记录 2 灌肠后的大便次数 应在次数后 斜线下写 E 如 3 E 表示灌肠后大便3次 3 2E 表示灌肠两次后大便3次 1 2 E 表示自解大便1次 灌肠后大便2次 3 大便多次 腹泻病人记录实际大便次数 但人工肛门 大便失禁的病人应以 表示 需记录出入量的病人记录 只记录数据 不记录单位 输入液

6、量 尿量 新入院病人测量并记录体重 病人在住院期间 每周测量并记录体重一次 因各种原因不能测量体重的病人 记录 卧床 体重记录也只记数据 不记单位 体重 1 新入院病人当日测量并记录血压 住院期间每周由医师测量并记录 记录为 130 70 不记录单位 2 手术日由护士测量晨起血压并记录 3 病重患者每日测四次血压 血压 可作机动用 血压下方一格一般用于记录身高 其它可记录引流液 胃液 痰量 腹围等 左右侧或上下侧伤口引流应分别记录 空格 1 手术后日数从术后第一天开始记录 记录一周为止 如为第二次手术 术后第一天写成 1 第二天为 2 依此类推一周 2 产妇分娩日数 可在术后日数内填写 若病人

7、患急性传染病 患病日数可在空格内填写 手术后日期 医嘱本 医嘱种类 长期医嘱有效期超过24小时的医嘱临时医嘱有效期不超过24小时的医嘱即刻医嘱15分钟内执行的医嘱临时治疗医嘱临时检查医嘱打印成长期医嘱 临疗医嘱 临检医嘱 医嘱下达时限 常规长期医嘱必须在每日上午9 30前下达 特殊情况下超过9 30下达的长期医嘱 医师应告知当日主班护士 确保医嘱的及时处理和执行 临时医嘱可根据病情需要随时下达 急救情况下 医师可下达口头医嘱 待抢救结束后30分钟内 由参加抢救的经治或值班医师及时按程序补下医嘱 补下医嘱的时间应填写执行医嘱的实际时间 医嘱均由医生工作站提交 主管班护士在护士工作站打印生成医嘱本

8、 医嘱处理方法 长期医嘱处理流程 提取医嘱 转抄 打印医嘱单 校对 打印执行单打红勾 打印医嘱记录单打蓝勾 签全名 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 1 经转抄 保存 校对 提交摆药后 打印产生执行单 服药单 注射单 治疗单 输液单 膳食单 注意 计算机处理医嘱时应核对计价信息 长期医嘱 服药单日期2005 7 6中国人民解放军总医院骨科三病区护理单元第1页共1页 注射单日期2005 7 6中国人民解放军总医院骨科三病区护理单元第1页共1页 治疗单日期2005 7 5中国人民解放军总医院骨科三病区护理单元第1页共1页 输液单日期2005 7

9、 5中国人民解放军总医院骨科三病区护理单元第1页共1页 2 按执行单写出执行卡片 并经二人查对 服药卡 注射卡 3 长期医嘱经保存 校对 打印生成执行单后 在医嘱本各条医嘱前空格内以红钢笔作对勾标记 长期医嘱记录单生成后 在红勾前一栏空格内用蓝笔作对勾标记 4 医嘱处理完毕 由处理者在医嘱后用蓝钢笔签全名 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 5 停止医嘱 医生提交停止医嘱 经转抄 保存 校对后 在相应的执行单上划一条红线 并注明停止日期 同时取消执行卡 在长期医嘱本所停医嘱前以红钢笔作对勾标记 服药单日期2005 7 9中国人民解放军总医院骨

10、科三病区护理单元第1页共1页 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 长期医嘱记录单病人ID 795459姓名 张礼民床号 17病区 肾病科普通病区住院号 468467 在长期医嘱记录单上 以蓝黑钢笔注明停止日期及时间 在医嘱本红勾前空格划蓝勾 并签全名 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 注意 停止长期医嘱时 要注意医嘱停止时间 9 00之前停止的医嘱不计价 之后的正常计价 包括9 00 临时医嘱处理流程 提取医嘱 打印医嘱单 二人查对 正确执行 打铅笔勾签全名和时间 打印临时医嘱记录单 打蓝

11、勾 1 护士工作站接到信息后 主管护士打印生成医嘱本 2 临时医嘱经二人查对后 由执行者在所执行的医嘱前以铅笔作对勾标记 执行完毕 在此条医嘱后以蓝黑钢笔签全名及执行时间 临时医嘱 3 临时医嘱执行完毕 进行转抄 保存 校对 打印生成医嘱记录单 由执行者在所执行医嘱铅笔勾前空格内划蓝黑钢笔勾 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 医嘱本上执行时间要与医嘱记录单上的时间一致 输血医嘱 输血医嘱执行后需双人签名 按长期医嘱处理程序进行处理 每日18 00打印生成膳食单 膳食医嘱 膳食单日期2005 7 4中国人民解放军总医院骨科三病区护理单元第1页

12、共1页 分别按长期及临时医嘱处理程序分别处理 手术医嘱 医嘱本时间 从2005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 1 打印生成医嘱本后 不得随意涂改 对尚未执行的医嘱 如有错误或因情况变化需修改时 可用红钢笔在医嘱本上写 作废 并签医师全名 签时间 2 组合医嘱作废时 应在第一条医嘱栏写 作废 在最后一条医嘱栏末端由医师签全名 签时间 医嘱变更 医嘱本时间 从005 07 0600 00至2005 07 0700 00第1页共1页 3 长期医嘱处理完毕 护士已作红 蓝勾标记后 医师不得再作废该条医嘱 如需更改 应停止原医嘱 重新再开医嘱 4 如更改部分组合医嘱

13、应先停止整组医嘱后再重开 5 医师除在紧急抢救病人时下达口头医嘱外 其余各种医嘱均应在执行前形成医嘱本 护士在执行口头医嘱时 需复述一遍 并请下达医嘱的医师查对药物名称 剂量 无误后方可执行 并应及时记录 护士不得擅自修改医嘱内容 6 每班护士必须查对上一班护士处理的医嘱 在所查对医嘱的下方用钢笔注明 已对 并签全名 护士长对白班 夜班的医嘱进行查对 并签全名 每周对各类执行单及医嘱记录单进行总查对 每日需进行查对的班次有 主责班 中午班 主管班 主责班 护士长 小夜班 大夜班 次日主班查大夜班医嘱 医嘱记录单 1 医嘱处理完毕后分别打印生成长期和临时医嘱记录单 2 长期医嘱停止后 医嘱处理者

14、在长期医嘱记录单所停医嘱后 停止时间 栏内 以蓝黑钢笔注明停止日期及时间 3 组合医嘱停止后 停止日期及时间应与该医嘱第一行对齐 4 重整长期医嘱 选择打印 弹出 打印选择 窗口 再选择 续打重整医嘱 计算机可自动打印生成所有仍在执行的长期医嘱记录单 长期医嘱记录单病人ID 795459姓名 纪自娥床号 17病区 肾病科普通病区住院号 468467 5 手术 分娩均应在长期和临时医嘱记录单最后一条医嘱下用红钢笔画一红线 红线表示停止以前所有正在执行的医嘱 长期医嘱记录单病人ID 795459姓名 纪自娥床号 17病区 妇科普通病区住院号 468467 临期医嘱记录单病人ID 795459姓名

15、纪自娥床号 17病区 妇科普通病区住院号 468467 6 转科时 应分别在长期和临时医嘱记录单上打印 转 病区 再在下方划一红线 长期医嘱记录单病人ID 795459姓名 纪自娥床号 17病区 肾病科普通病区住院号 468467 若患者手术结束后直接转入其他科室 应在 转XX病区 术后医嘱 上方及下方各划一条红线 第一条红线 停止术前医嘱第二条红线 转入其他科室前停止所执行的医嘱 临期医嘱记录单病人ID 795459姓名 纪自娥床号 17病区 妇科普通病区住院号 468467 7 当医嘱整页满页时 红线应划在下一页的上端 临期医嘱记录单病人ID 795459姓名 纪自娥床号 17病区 妇科普

16、通病区住院号 468467 8 各种药物过敏试验的书写要求 药物过敏试验阴性者在括号内写蓝减号 阳性者在括号内写红加号 遇PPD实验时 待第三天看完结果后再记录在医嘱本及医嘱记录单的括号内 当药物过敏试验阳性时 应在病历夹上作明显阳性标实 9 病人出院或死亡后 在临时医嘱记录单上打印出院或死亡时间 此时间要与体温单一致 死亡时间要与医生记录一致 同时要与抢救记录 死亡小结记录一致 护理记录单 护理记录包括一般患者护理记录和危重 抢救 大手术患者特别护理记录 危重及大手术24小时内需记录特护记录单 1 用蓝钢笔书写 病室 床号 姓名 时间及页码 由首次书写者填写 2 生命体征及液量 免记单位 护理记录单 3 书写病人体温 脉搏 呼吸 血压 出入量 用药 病情 治疗效果与护理过程 应记录完整 及时 准确 每班记录执行者签全名 完成整页时也要签全名 4 书写病情时 首行顶格 一行写不下 从第二行起 空一格书写 中国人民解放军总医院护理记录单 5 特护记录中取消各班次书写小结的要求 但保留于17 00和7 00进行白班和全天出入量总结的要求 总结后剩余的液体转入下一班次执行 除三升袋余液可以简