《深部真菌感染及治疗药物.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《深部真菌感染及治疗药物.ppt（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、深部真菌感染及治疗药物 临床药学科 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 念珠菌 假丝酵母菌 白色念珠菌热带念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌 念珠菌培养产生酵母样菌落 在37 血清中培养2 3h 可长出芽管 是重要的实验室鉴别特征 念珠菌广泛存在于自然界中 大多无致病性 作为人体的正常菌群 只有在机体防御机制受损时才会引起疾病 口腔白色念珠菌感染 面包
2、酵母 致病性隐球菌 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌培养产生奶油色酵母样菌落 显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞 直径2 5 m隐球菌病好发于艾滋病 AIDS 糖尿病 晚期肿瘤 系统性红斑狼疮 SLE 器官移植等患者 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 曲霉菌 Blankophor G Armstrong HopeHospital Manchester O Zimmermana
3、ndR Ruchel Gottingen Germany 霉菌广泛存在于枯叶 谷物 干草 建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体高死亡率 在免疫功能正常个体 曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的局限性感染在免疫功能受损患者 曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长 然后播散至身体其它器官 曲霉菌感染 毛霉菌 相对少见两性霉素B0 5 1mg Kg d若累及CNS或鼻窦 可考虑手术干预与单用抗真菌治疗相比 增加手术干预能够降低病死率 11 比60 Reference 中华内科杂志 2005年第44卷第7期 卡氏肺孢子菌 分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60 的相似性
4、而与原虫只有20 的相似性卡氏肺孢子菌引起的肺部感染 称为卡氏肺孢子虫肺炎主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 真菌分类 真菌 霉菌 双相真菌 皮肤癣菌 酵母菌 隐球菌毛孢子菌念珠菌 假丝酵母菌 组织胞浆菌马尔尼菲青霉孢子丝菌球孢子菌 镰刀菌结合菌曲霉 发癣菌小孢子菌表皮癣菌 白念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌 黄曲霉烟曲霉黑曲霉构槽曲霉土曲霉 深部真菌病 感染 真菌侵入内脏 血管 粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构 引起感染 包括单一器官及多器官的系统性感染 目前多统称为侵袭性真菌感染真菌寄生 患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者 真菌在呼吸道寄生 如肺空洞内的曲菌球真菌过敏 真菌
5、作为过敏原引起支气管哮喘发作 如变应性支气管肺曲霉病 定义 致病性真菌 原发性病原菌 导致免疫功能正常者的原发性外源性感染 组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 孢子丝菌等条件致病性真菌 机会性真菌 病原性弱 多在易感宿主引起侵袭性真菌感染 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 毛霉属 根霉属 镰刀霉属 青霉属 肺孢子菌等 致病性真菌和条件致病性真菌 念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌 2004年6月 2005年3月期间 首都医科大学附属北京朝阳医院对350株深部真菌感染标本分离鉴定结果 8 粟芳等 中华医院感染学杂志 2006 16 4 445 447 PfallerMA etal TheSENTRYPa
6、rticipantGroup AntimicrobAgentsChemother2000 44 747 751 念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率 院内血流感染前4位病原体的分布和死亡率 百分比 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌 念珠菌 2 WisplinghoffHetal ClinInfectDis 2003 36 1103 1110 818 2711 311 2711 230 2711 315 2711 185 553 52 245 84 188 61 228 自1995年至2001年由美国49所医院对2340例院内血流感染患者进行的一项大型前瞻性研究 分析研究院内血流感染最常
7、见的致病菌及其药物敏感性 侵袭性肺真菌感染的流行病学 2005年南京军区总医院30例 曲霉31 白念24 光滑念17 热带念13 新生隐球菌 克柔念及近平滑念各3 总之 目前仍以念珠菌感染为主 但发病呈下降趋势 白念减少 克柔念和光滑念增多 曲霉比例逐年增高 可能成为主要病原菌 重症患者IFI的诊断分3个级别 诊断 确诊 拟诊 临床诊断 由危险 宿主 因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学四部分组成 组织病理学仍是诊断的 金标准 宿主因素 临床特征 微生物学检查 组织病理学 危险 宿主 因素 无免疫功能抑制的患者经抗生素治疗72 96h仍有发热等感染征象 并满足下列条件之一的为高危人群 患者
8、因素 I 老年 年龄 65岁 营养不良 肝硬化 胰腺炎 糖尿病 慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病 肾功能不全 严重烧伤 创伤伴皮肤缺损 肠功能减退或肠麻痹等 存在念珠菌定植 尤其多部位定植 治疗相关性因素 I 各种侵入性操作 机械通气 48h 留置血管内导管 留置尿管 气管插管 气管切开 包括腹膜透析在内的血液净化治疗等 药物治疗 长时间使用3种或3种以上抗菌药物 尤其是广谱抗生素 多成分输血 全胃肠外营养 任何剂量的糖皮质激素治疗等 高危腹部外科手术 消化道穿孔 24h 反复穿孔 存在消化道瘘 腹壁切口裂开 有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等 危险 宿主 因素 存在免疫功能抑制
9、的患者 如血液系统恶性肿瘤 HIV感染 骨髓移植 异基因造血干细胞移植 存在移植物抗宿主病等 当出现体温 38 或2周或静脉化疗 2个疗程 长期应用糖皮质激素 静脉或口服相当于泼尼松0 5mg kg d以上 2周 高危的实体器官移植受者 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 微生物学检查 1 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据气管吸引物或合格痰镜检见菌丝 且培养 2次同样真菌BALF镜检见菌丝 培养出同样真菌BALF或合格痰镜检发现新生隐球菌血 胸水等无菌体液镜检 细胞学和培养检出真菌 1 一般细菌培养 咽部正常菌群生长2 真菌培养 培养出白色念珠菌 附药敏报告 药物名称MI
10、C UG ML 敏感度氟胞嘧啶8耐药咪康唑 8耐药酮康唑8耐药制霉菌素1耐药氟康唑 8敏感 微生物学检查 2 符合以下条件之一 可考虑为微生物学诊断依据血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清1 3 D葡聚糖抗原检测 G试验 阳性1 3 D 葡聚糖存在于念珠菌 曲霉等的细胞壁中 能特异性激活G因子 从而激活鲎试验 此过程称为G试验 应用范围 曲霉菌 念珠菌 镰刀霉 毛孢子菌 足分支菌隐球菌 毛霉菌除外血清半乳甘露聚糖抗原检测 GM试验 连续2次阳性半乳甘露聚糖 GM 是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清 脑脊 胸水 BALF检测到检测血清中的GM抗原 IA活动时释放入血 I0 5 GM抗原阳性 临
11、床特征 主要临床特征肺曲霉病早期X线 CT片胸膜下高密度结节影 晕轮征 10 15天后液化坏死 空洞 新月征肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质 间质浸润影 伴低氧血症 临床特征 次要临床特征发热 96h 抗生素无效症状 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难 肺部啰音影像学 除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影 确诊 具有 1项危险因素具有临床特征具有组织病理学依据或 1 外正常无菌的封闭体腔 器官中发现真菌 肺组织 胸液 血培养真菌生长肺组织 胸液 血镜检发现隐球菌肺组织 BALF或痰检出肺孢子菌包囊 滋养体或囊内小体 2 真菌血症 3 导管相关性真菌血症针对确诊患者 应进行目标治疗 目标治疗 针对
12、的是确诊侵袭性真菌感染的患者 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗 以获得致病菌的药敏结果为依据 采用有针对性的治疗 也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药 药物选择要参考药物抗菌谱 药理学特点 真菌种类 临床病情和患者耐受性等因素后选定 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 临床诊断 十分重要 因确诊难以做到同时具有 1项危险因素同时具有1项主要临床特征或2项次要临床特征同时具有1项微生物学依据针对临床诊断患者 应进行抢先治疗 抢先治疗 抢先治疗 针对的是临床诊断IFI的患者 对有高危因素的患者开展连续监测 包括每周2次胸部摄片 CT扫描 真菌培养及真菌抗原检测等 如发现阳性
13、结果 立即开始抗真菌治疗 即抢先治疗 其重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所致的抗真菌药物的不必要使用 降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性 现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示 患者存活率无差异 经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多 抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步 新的血清学诊断方法 包括半乳甘露聚糖检测 B D 葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的PCR技术 与临床征象 微生物培养 尤其是CT扫描一起 为开始抢先治疗 监测疾病病程 评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料 抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定 治疗应足量 足疗程 以免复发 重症患
14、者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 或 拟诊 具有 1项发病危险因素具备1项微生物学检查结果阳性或者具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征 治疗属试验性 选强效 广谱 不良反应少的药物 尽快观察疗效 5 10天评价对于拟诊患者 应进行经验性治疗 经验治疗 经验性治疗 针对的是拟诊IFI的患者 在未获得病原学结果之前 可考虑进行经验性治疗 药物的选择应综合考虑可能的感染部位 病原真菌 患者预防用药的种类及药物的广谱 有效 安全性和效价比等因素 关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者 对于这类患者应用唑类 棘白菌素类及多烯类药物 临床症状改善明显 重症
15、患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007 微生物并未导致机体发生感染 但患者具有发生感染的高危因素 预防治疗 预防治疗适应证 各类移植患者免疫功能严重低下患者其他具有符合真菌感染高危因素患者 预防性抗真菌治疗限于深部念珠菌感染危险极高的患者 预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对预防大部分非光滑 非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用 通常口服氟康唑4OOmg d 有部分研究建议首剂量加倍 800mg 伊曲康唑的抗菌谱广 可扩展至曲霉与非白念珠菌 预防治疗通常用伊曲康唑口服液4OOmg d或静脉注射液200mg d 为减少口服液的胃肠不良反应 可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液 或短期用静脉
16、注射液后改口服制剂 棘白菌素类 如卡泊芬净与米卡芬净 用于IFI的预防有效而安全 通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为50mg d 两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应与肾毒性 一般不用于预防治疗 药物治疗长期性 抗真菌治疗起效慢 疗程长对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症 推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周 A III 推荐进行瓣膜置换 抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少6周 而发生瓣周脓肿或其他并发症患者应当持续更长时间 B III 对于中枢神经系统的念珠菌感染 抗真菌治疗应持续到所有症状体征 CSF异常以及影像学异常消失 B III 2009IDSA念珠菌病指南 KartsonisNA Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases April24 27 2002 Milan Italy 核苷类似物 1 3 D 葡聚糖 麦角甾醇多烯三唑类 真菌细胞膜磷脂双分子层 真菌细胞壁 1 6 葡聚糖 1 3 D 葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制剂 细胞核 棘白菌素类 抗真菌
