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1、社区获得性肺炎的经验治疗 CommunityAcquiredPneumonia CAP 四川大学华西医院呼吸内科李为民 2004 1 26 2004 1 28 所有的CAP病人中 至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素 既能降低肺炎患者的病死率 又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间 降低医疗费用 有利于有限的医疗资源的合理再分配 肺炎的影响 美国最常见致死性感染性疾病之一 83 727死亡 1996 第六位主要死亡原因 13 100 000人平均死亡率 14 510万 年120万住院Community acquiredpneumonia CAP 每年总
2、费用 84亿 2001年我国居民死亡原因顺位 卫生部卫生统计信息中心 健康报 2002 4 20 城市农村顺位原因死亡率 10万 顺位原因死亡率 10万 1恶性肿瘤135 59 10万1呼吸系病133 42 10万2脑血管病111 01 10万2脑血管病112 60 10万3心脏病95 77 10万3恶性肿瘤105 36 10万4呼吸系病72 64 10万4心脏病77 72 10万5损伤和中毒31 92 10万5损伤和中毒63 69 10万 肺部感染是指声门以下的气道感染急性气管 支气管炎慢性支气管炎合并感染支气管扩张症合并感染肺炎 肺部感染 分类 解剖部位分类病因分类临床分类 解剖部位分类
3、大叶性肺炎 肺泡性 炎症成段 叶分布 以肺炎球菌为主 金葡 克雷白氏杆菌 结核菌 小叶性肺炎 支气管性 常继发于其他疾病 细菌 病毒 支原体均可引起 间质性肺炎 以肺间质为主 细菌 病毒 病因分类 感染性肺炎非感染性肺炎化学性肺炎放射性肺炎过敏性肺炎 病原学分类 细菌性肺炎G 肺炎链球菌 金葡 化脓性链球菌G 肺炎克雷白氏杆菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 军团菌厌氧菌 棒状杆菌 梭形杆菌病毒性肺炎 腮腺病毒 麻疹病毒 流感病毒 巨细胞病毒等支原体肺炎真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌 放线菌其他 立克次体 寄生虫 衣原体 弓形体 军团菌 肺部卡氏肺孢子虫 临床分类 德国Code分类社区获得性肺
4、炎院内获得性肺炎有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎吸入性肺炎免疫功能抑制性肺炎 临床分类 美国Maofarlane分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎吸入性肺炎免疫缺陷性肺炎复发性肺炎 社区获得性肺炎 CAP 什么是社区获得性肺炎 医院外获得的感染性肺实质的炎症 CAP临床诊断依据 新近出现咳嗽 咳痰 或原呼吸道疾病加重 有脓痰 或胸痛发热肺实变或湿罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 或核左移X线 片状 斑片状阴影 或间质改变标准 1 1 4 5 并排除其他疾病 CAP的诊断不难 但之后的问题 危险程度多大 应该在哪治疗 怎么治疗 一 CAP病原学 社区获得性肺炎 CAP 常见致病原体 数
5、据来自10个国家26项前瞻性研究 5961例成人患者 WoodheadMA 1998 德国Cologne行政区 1999年2月 2000年2月 前瞻性CAP 378例血 痰 BAL 63 28 16 肺链40 流感嗜血杆菌20 其他11 不明原因29 2000年40thICAAC L M Dunbar 美国 新奥尔良 肺链32 7 流感嗜血杆菌10 6 肺炎衣原体10 1 嗜肺军团菌8 3 无病原体23 0 单一 典型 病原体33 6 单一 非典型 病原体14 8 多种 典型 病原体4 6 多种 非典型 病原体24 0 美国路易安娜 4年CAP前瞻研究 184例 无病原学诊断46 化脓性细菌2
6、3 4 肺链21 2 流感1 6 非典型病原体21 2 肺炎支原体13 肺炎衣原体5 军团菌1 病毒13 6 Medicine2001 80 2 75 87 最近103例CAP病原体调查结果 北京 肺链流感嗜血杆克雷白肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌阳性率11 7 8 7 6 8 21 4 2 9 2 9 可疑阳性率3 9 注 支原体 衣原体 嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定 可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性 而血清抗体未达到4倍的变化 我国现状 细菌 肺链流感卡他莫拉菌 苟养菌的分离率低 非典型病原体 检测少 血清学诊断 缺乏具体 可信的流调结果 社区获得性肺炎的
7、趋势 多种病原体的混合感染 BartlettJG MannagementofRespiratoryTractInfections1997 1 117 流感嗜血杆菌 10 肺炎链球菌 46 金黄色葡萄球菌 5 肺炎衣原体 14 肺炎支原体 25 社区获得性肺炎 二 细菌的耐药现状 国家青霉素I R红霉素r法国 R92 n 169 7 725 4 R01 n 165 35 8 56 4 德国 R92 n 104 01 R01 n 147 2 47 7意大利 R92 n 70 24 91 4 R01 n 103 30 235 9 英国 R92 n 166 5 62 4 R01 n 87 20 7 1
8、1 5 美国 R92 n 125 5 66 4 R01 n 87 20 7 28 8 1992 2001年青霉素 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势 Alexander监测 42thICAAC 2002 9 27 SanDiego 2002年5地区肺链对青霉素的耐药性 2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性 地区肺炎球菌流感嗜血卡它莫拉总数PenR I 总数酶 总数酶 北京协和818 6 18 55510 91283 3浙医附一6822 1 44 1637 92892 9中国医大附二6513 8 21 542016100上海中山7231 9 20 850181080武汉同济附一6127 9 26
9、 22000广州中山附一425 0 05000北京幼儿园6334 9 12 7619 86183 6合计41422 7 23 72789 412787 4 2002 2003年全国监测结果 呼吸道感染致病菌的耐药现象 常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加 造成治疗困难甚至治疗失败 常见致病菌的耐药率已达50 以每年5 的速度增长 细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度 Ba P etal JAC 2002 49 31 40 耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因抗生素使用过于广泛使用不敏感的抗生素中途停药 小节 社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异 耐
10、药菌株的克隆传播危害性极大 可引起国际传播 除PNSP外 对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注 BLNAR值得进一步研究 密切关注其发展趋势 小节 社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异 耐药菌株的克隆传播危害性极大 可引起国际传播 中国PRSP发病率尚低 不同地区间有差异 携带株高于临床分离株 肺炎链球菌对红霉素 四环素 SMZ TMP敏感率低 流感嗜血杆菌对II III CS以及阿奇霉素均非常敏感 但MIC90以及头孢曲松和头孢噻肟最低 抗菌活性最强 卡他莫拉菌虽然产酶率高 但对II III CS 酶抑制剂复方制剂和阿奇霉素等十分敏感 而且MIC9
11、0很低 三 CAP病原学诊断 痰细菌性检查标本采集 抗菌治疗前 指导或辅助病人深咳嗽 留取脓性痰或粘液性痰送检 25 LPF接种两种培养基 血琼脂 巧克力半定量培养 检测结果 细菌 非典型病原体 判定确定 血或胸液培养到病原菌纤支镜或人工气道吸引标本 细菌 105cfu ml 2 BALF 细菌 104cfu ml 1 2 PSB PBALF 细菌 105cfu ml 1 肺炎衣原体抗体滴度升高 4倍军团菌直接荧光抗体阳性 抗体滴度升高 检测结果判定有意义 合格痰标本培养细菌 3 细菌少量生长 但与镜检结果一致 肺球 流感 卡他莫拉菌 入院3天内多次培养到相同细菌血清肺炎衣原体抗体升高 1 3
12、2军团菌抗体升高 1 320 ELISA 或间接荧光抗体 1 512 检测结果判定 无意义痰培养到上呼吸道正常菌 草链 表葡 非致病奈瑟菌 类白喉杆菌等 多种病原菌少量生长不符上述 确定 和 有意义 条款 成人CAP病原学典型病原体 肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金葡菌革兰阴性杆菌厌氧菌 成人CAP考虑典型病原体的线索 急性起病有COPD基础疾病咳脓痰畏寒或寒战发热X ray示叶浸润 成人CAP病原学非典型病原体 肺炎衣原体 TWAR 肺炎支原体嗜肺军团菌病毒 成人CAP考虑非典型病原体的线索 肺炎支原体 起病隐匿 罗音或喘鸣音 头痛 咽喉疼痛 肌疼痛 干咳 家庭成员 4人肺炎衣原体 2 4
13、周潜伏期 咽喉疼痛 声音嘶哑 剧咳 低热军团菌 急性起病 发热T 39 乏力 头痛 腹泻 寒颤 干咳等 关于病原体及诊断检查 1 肺球是最常见病原体 即使常规方法未能发现病原体者2 尽管DRP在增加 但其对病死率的不利影响在MIC 4mg L才见到 低耐的意义尚不肯定 关于病原体及诊断检查 续 3 所有CAP均有可能感染 非典型病原体 或单独感染 或作为混合感染病原体之一 因此治疗均需考虑到这种可能性 4 入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球 非典型病原体 特别是军团菌 和肠道GNB 铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现 但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义 关于病原体及诊断检查 续
14、5 所有病人都应该进行X线检查6 所有门诊病人都应该认真评价病情严重性 而痰培养和Gram染色是不需要的 7 所有住院病人都应该评价气体交换 常规血液生化检查和血培养 两个部位才血 关于病原体及诊断检查 续 8 倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌 则应进行痰培养 Grams s染色镜检不能指导最初经验性治疗 但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片 9 不推荐常规血清学检测 但在重症CAP应该测尿军团菌抗原 尽力明确病原学诊断 包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本 四 CAP的分级 由MichaelJ Fine等人提出 UniversityofPittsbur
15、gh 1997年发表在NEnglJMed 336 4 243从14 199例住院CAP患者中得出经38 039例住院和2 287例门诊CAP患者验证 PORT评分系统 PORT评分标准 PORT评分标准 续 根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点 ATS对CAP诊断的分层 2001 关于修正因素 1 PRP和DRP危险性 65岁近3个月接受过 Iactam免疫抑制性疾病 包括糖皮质激素治疗 多种内科疾病并存儿童在日间护理中心 关于修正因素 续 2 肠道GMB危险性护理之家居住基础心肺疾病多种内科疾病并存最近抗生素治疗 关于修正因素 续 3 铜绿假单胞菌危险性结构性疾病 支扩 糖皮质激素
16、治疗 强的松 10mg d 近1月内广谱抗生素治疗 7d营养不良 我国对CAP诊断的分层 组青壮年 无基础疾病患者 组老年人或有基础疾病患者 组需要住院患者 组重症患者 呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 1999 22 199 重症CAP的诊断标准 主要标准次要标准1 需要机械通气1 R 30次 min2 48h内肺部浸润2 PaO2 F1O250 3 急性肾衰3 双侧或多叶肺炎尿量2mg dl 诊断 2条次要标准或1条主要标准 五 CAP初始经验性抗菌治疗建议 青壮年 无基础疾病1 常见病原体 肺球 肺支 肺衣 流感杆菌等2 抗菌治疗选择 大环内酯类一代头孢新喹诺酮类 老年人或有基础疾病患者1 常见病原体 肺球 流感 需氧GNB 金葡 卡他莫拉菌2 抗菌治疗选择 二代头孢 内酰胺类 抑酶剂 或联合大环内酯类新喹诺酮类 需要住院者1 常见病原体肺球 流感 复合菌 包括厌氧菌 需氧GNB 金葡菌 肺衣 病毒等2 抗菌治疗选择 1 II代头孢 静脉 或联合大环内酯类 2 头孢噻肟 头孢曲松 或联合大环内酯类 3 新喹诺酮类 重症肺炎患者1 常见病原体 肺球 需氧GNB 军团菌 肺
