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铜仁市中医医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名:_ 性别:_ 年龄:_岁 日期:_ 年 _ 月_ 日尊敬的患者,患者家属或法定监护人,授权委托人:根据有关规定,下列药品/材料不属于或部分不属于碧江区、万山区新农合和铜仁市职工、居民医保报销范围,此种药品/耗材的费用须由患者个人承担,患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药品/医用耗材使用数(支)单价(元)备注124567891011121314151617181920212223以上自费药品/材料需要患者个人承担费用的情况,医师已经向我们详细告知我同意使用以上自费药品/医用耗材,并同意个人承担此种药品/耗材费用 。 医师签名:_。患者家属/授权委托人/患者签名:_。