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1、急诊抗生素的合理使用 华西医院急诊科 杜晓东夏义琴 千手观音 背后的牺牲 滥用抗生素 2005年中国抗生素应用指南 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确 合理 基于以下两方面 1 有无指征应用抗菌药物 2 选用的品种及给药方案是否正确 合理 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物根据患者的症状 体征及血 尿常规等实验室检查结果 初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原
2、微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 二 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药 即细菌药物敏感试验 以下简称药敏 的结果而定 因此有条件的医疗机构 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前 可根据患者的发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的
3、患者调整给药方案 三 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学 抗菌谱和抗菌活性 和人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 特点不同 因此各有不同的临床适应证 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点 按临床适应证正确选用抗菌药物 四 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理情况制订抗菌药物治疗方案 包括抗菌药物的选用品种 剂量 给药次数 给药途径 疗程及联合用药等 在制订治疗方案时应遵循下列原则 一 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 二 给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药
4、治疗重症感染 如败血症 感染性心内膜炎等 和抗菌药物不易达到的部位的感染 如中枢神经系统感染等 抗菌药物剂量宜较大 治疗剂量范围高限 而治疗单纯性下尿路感染时 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度 则可应用较小剂量 治疗剂量范围低限 三 给药途径 1 轻症感染可接受口服给药者 应选用口服吸收完全的抗菌药物 不必采用静脉或肌内注射给药 重症感染 全身性感染患者初始治疗应予静脉给药 以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服给药 2 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 皮肤黏膜局部应用抗菌药物后 很少被吸收 在感染部位不能达到有效浓度 反易引起过敏反应或导致耐药菌产生 因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免
5、局部应用抗菌药物 抗菌药物的局部应用只限于少数情况 比如鞘内注射 脓腔内注入 眼科感染的局部用药等 局部用药宜采用刺激性小 不易吸收 不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂 四 给药次数 为保证药物在体内能最大地发挥药效 杀灭感染灶病原菌 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 五 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 特殊情况 妥善处理 但是 败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 六 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染
6、 不需联合用药 仅在下列情况时有指征联合用药 1 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 4 需长程治疗 但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 如结核病 深部真菌病 5 由于药物协同抗菌作用 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量可适当减少 从而减少其毒性反应 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 如青霉素类 头孢菌素类等其他 内酰胺类与氨基糖苷类联合 两性霉素B与氟胞嘧啶
7、联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 如结核病的治疗 此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多 抗生素的分类 内酰胺类抗生素 lactamantibiotics 内酰胺类是一类结构中含有 内酰胺环的抗生素 包括 青霉素类头孢菌素类其他 内酰胺类 青霉素G抗菌谱主要作用于G 菌和G 球菌 此外对螺旋体 放线菌也有很强的作用 G 球菌 溶血性链球菌 肺炎球菌 草绿色链球菌 不产酶的金葡菌等 G 杆菌 白喉杆菌 炭疽杆菌等 G 球菌 脑膜炎球菌 淋球菌 G 厌氧杆菌 产气荚膜杆菌 破伤风杆菌 难辨梭菌 丙酸杆菌 真杆菌 乳酸杆菌等 其它 梅毒螺旋体 钩端螺旋体
8、回归热螺旋体 放线菌 青霉素适应症 1 链球菌感染 咽炎 猩红热 蜂窝织炎 化脓性关节炎 产褥热 肺炎 脑膜炎 心内膜炎和败血症等 2 螺旋体引起的感染 钩端螺旋体病 梅毒 回归热等 3 G 杆菌引起的感染 如破伤风 白喉 炭疽病 应与相应的抗毒素合用 不良反应 过敏反应 一旦发生过敏性休克 应保持气道通畅 吸氧 使用肾上腺素和糖皮质激素等 青霉素脑病 脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐 肌阵挛 昏迷及严重精神症状 多见于婴儿 老人和肾功能不全者 赫氏反应 治疗梅毒 钩端螺旋体时症状反而加重的现象 二 半合成青霉素 将青霉素G的主核6 APA分离出来 用化学方法加上不同侧链 获得一系列半合成青霉素
9、 分别具有耐酸 耐酶 广谱等优点 从而扩大了青霉素的应用范围 但与青霉素G有交叉过敏反应 对青霉素过敏者禁用 1 耐酸青霉素类 药物 青霉素V 非萘西林等 特点 耐酸 可口服 抗菌谱与青霉素G相同 抗菌活性较青霉素G弱 约60 在十二指肠吸收 约50 在肝代谢 主要经肾排出 其中原型药占20 35 用途 G 球菌引起的轻度感染及风湿热的预防 2 耐酶青霉素类 药物 苯唑西林 氯唑西林 氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素 特点 耐 内酰胺酶 耐酸 可口服 用途 用于耐药金葡菌感染及需长期用药的感染 苯唑西林抗菌特点抗菌谱窄对产青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性强 对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的作用比
10、青霉素弱 相差10倍以上 对化脓性链球菌 肺炎链球菌 不产青霉素酶的金葡菌 淋球菌 脑膜炎球菌 和常见的厌氧菌 脆弱拟杆菌除外 有一定抗菌作用 主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各类感染 也可用于耐青霉素葡萄球菌和链球菌的混合感染 总结抗菌活性为 双氯西林 氟氯西林 氯唑西林 苯唑西林 耐酸 耐青霉素酶 一般只用于产青霉素酶的葡萄球菌的感染 食物影响吸收 宜空腹口服 不易透过血脑屏障 因此不用于中枢神经系统的感染 3 广谱青霉素 代表药物 阿莫西林 氨苄西林特点 1 抗菌谱广 对大多数致病的G G 球菌和杆菌都有作用 2 对绿脓杆菌无用 3 耐酸但不耐酶 4 对肠球菌的作用良好5 易透过胎盘屏障和
11、血脑屏障 6 阿莫西林耐酸性比氨苄西林强 口服等量药物 血药浓度是氨苄西林的一倍 7 阿莫西林 恶心 呕吐 腹泻等胃肠道症状较为多见 约3 1 氨苄西林常见皮疹 可达10 以上 8 阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应 氨苄西林宜空腹口服 4 抗绿脓杆菌广谱青霉素类磺苄西林 呋苄西林 替卡西林 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 哌啦西林抗菌谱G 菌 不产酶的葡萄球菌 链球菌 肠球菌G 菌 大肠埃希菌 变形杆菌 沙雷菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 沙门菌属 枸橼酸菌属 志贺菌属等肠杆菌科细菌 和绿脓杆菌 不动杆菌属 流感嗜血杆菌 奈瑟菌属等厌氧菌 包括脆弱拟杆菌 梭状芽孢杆菌等 5 作用于G 的青霉素 抗菌
12、谱窄 仅对肠杆菌科细菌具良好作用 但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌 厌氧菌均无效 国内主要选用美西林 mecillinam 用于肠杆菌科细菌所致的感染 药物主要作用于青霉素结合蛋白2 PBP 2 与其他青霉素作用靶位不同 因此 治疗严重感染时可与其他青霉素联合用药 二 头孢菌素类 头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点 亦属繁殖期杀菌剂组织分布好 部分品种可透过血脑屏障 适用于各系统器官感染 毒性低 一般能安全用于小儿 老人和孕妇 大多数头孢菌素对 内酰胺酶比青霉素类稳定过敏反应发生率低 过敏性休克较少 1 第一代头孢菌素类 常用品种 注射 头孢噻吩 先锋 头孢拉定 先锋 头孢唑啉 先锋
13、 头孢硫脒 先锋 口服 头孢氨苄 先锋 头孢拉定 先锋 一代头孢间的比较 抗菌谱相似 主要作用于大部分G 菌 对大肠杆菌 奇异变形杆菌 肺炎杆菌 沙门菌 志贺菌等G 菌也有作用 只有头孢硫脒对肠球菌有效 半衰期短 脑脊液中浓度低 不宜治疗CNS的感染 都有一定肾毒性 其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较高 但其肾毒性明显已不应用 几乎不在肝脏代谢 头孢噻吩可部分代谢 主要以原型经肾排泄 2 第二代头孢菌素 常用品种 注射 头孢呋辛 伏乐新 西力欣 头孢孟多 头孢替安口服 头孢克洛 希刻劳 头孢呋辛酯 伏乐新 西力欣 头孢丙烯 施复捷 第一与二代头孢比较 第二代头孢菌素的抗菌谱比一代头孢为广 对耐
14、青霉素葡萄球菌等革兰阳性菌的作用稍次于第一代 但对革兰阴性菌的作用更强 不仅对大肠杆菌 奇异变形杆菌 流感杆菌 沙门菌属和志贺菌属的作用优于第一代 且对部分产气杆菌 肺炎克雷伯菌 枸橼酸杆菌也有一定抗菌活性 头孢呋辛 3 第三代头孢菌素类 常用品种注射 头孢匹胺 头孢他定 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟口服 头孢地尼 头孢他美酯 头孢特仑匹酯 头孢泊肟匹酯第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出 毒性低 对 内酰胺酶稳定 对组织穿透力强 几乎都可用于骨关节感染 三代头孢主要品种比较 头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高 头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障 头孢他定对绿脓
15、杆菌的作用最强其次为头孢哌酮 头孢噻肟最弱 头孢匹胺抗菌谱很广 对包括绿脓杆菌 脆弱拟杆菌在内的G G 需氧厌氧菌都有作用 特别对绿脓杆菌的敏感性很高 脑膜有炎症时可透过血脑屏障头孢曲松的消除半减期长达8h 故每日只需给药1 2次 头孢曲松和头孢哌酮约40 的原型药物自胆汁排泄 头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱 且有明确的凝血功能障碍 在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应 应测定凝血酶原时间 原因杀灭肠道菌群 合成维生素K减少抑制维生素K依赖凝血因子的合成此外少数病人出现双硫仑样反应 主要表现 用药后饮酒即出现面部潮红 头痛 眩晕 腹痛 恶心 呕吐 气急 心率加快 血压降低 嗜睡 幻觉等 含硫甲基
16、四氮唑基团的头孢菌素有 头孢替安 头孢孟多 头孢甲肟 头孢哌酮 头孢匹胺 拉氧头孢 头孢美唑 头孢米诺 头孢曲松虽不含此基团 但也有个别患者的报道 乙醛脱氢酶被抑制的时间较长 因此使用以上药物后一周内应避免饮酒 4 第四代头孢菌素类 对G 菌的作用优于第三代头孢 与第二代头孢相似 对G 菌的作用优于第三代头孢主要品种有头孢吡肟 cefepime 马斯平 和头孢匹罗 cefpirome 主要用于各种严重的革兰阴性菌感染 包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌所致感染 对产高产头孢菌素酶 AmpC酶 的细菌也有作用 一二代对绿脓杆菌 不动杆菌无效对 内酰胺酶的稳定性 肾毒性 三 其它 内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢米诺氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢碳青霉烯类 亚胺培南 西司他丁 美罗培南 帕尼培南 倍他米隆单环类 氨曲南 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 头霉素和氧头孢烯类头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似 头孢米诺 拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似 对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性 对 内酰胺酶非常稳定 头霉素对ESBLs 超广谱 内酰胺酶
