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1、癌痛治疗胃肠道反应的防治罗素霞邓文英河南省肿瘤医院 2020 6 9 1 正确处理制定合理个体化治疗方案最大限度发挥镇痛药或药物组合的镇痛作用提高镇痛疗效提高癌痛治疗依从性 处理不当影响镇痛药的合理 安全 有效使用镇痛不充分癌痛患者生活质量下降 阿片类药物不良反应值得关注 冉凤鸣 臧爱华 重视阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 因此 防治不良反应与镇痛同样重要 是止痛药物治疗计划的重要组成部分 6 9 2020 2 阿片类药物不良反应鉴别处理 6 9 2020 3 便秘是阿片类药物最常见的不良反应 一个对15项随机安慰剂对照试验的荟萃分析发现 服用阿片类药物的患者中
2、 有41 出现便秘 32 出现恶心 15 出现呕吐 3 6 2 7 4 7 2 7 2 1 3 6 3 3 2 4 4 5 6 1 3 3 11 2 8 2 0 4 0 2 2 1 4 3 3 1 5 1 0 2 1 0 8 0 5 1 3 KalsoEetal Pain 2004 112 372 380 2020 6 9 4 至少25 的排便 Gastroenterology 2006 130 1480 1491 方能诊断为慢性便秘 慢性便秘的罗马III标准 6 9 2020 5 便秘是一种基于症状的疾病 其特征为排便次数减少 大便通过困难 或两种症状均有慢性便秘定义为这些症状存在至少3个月
3、 BrandtLJ etal AmJGastroenterol2005 100 Suppl S1 21 美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会对便秘的定义为 美国胃肠病学会慢性便秘特别委员会 TheAmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce 便秘的定义 6 9 2020 6 阿片类药物不良反应防治原则 便秘篇 KurzA SesslerDI Opioid inducedboweldysfunction pathophysiologyandpotentialnewtherapies Drugs2003 63 649 71
4、一 发生机制 6 9 2020 7 肿瘤患者发生便秘的相关因素 2020 6 9 8 最常见 见于用药初期及整个治疗过程1 2不会随阿片药物使用时间的延长而耐受1 2合并使用以下药物会加重便秘作用 抗酸药 抗胆碱药 利尿药 抗抑郁药等 1便秘如得不到及时控制 可引起严重并发症 成为有效缓解疼痛的最大障碍2 1 McNicolE Horowicz MehlerN FiskRA etal Managementofopioidsideeffectsincancer relatedandchronicnoncancerpain asystematicreview JPain2003 4 231 256
5、2 李君 癌性疼痛药物不良反应的防治 临床药物治疗杂志 2012 04 37 40 二 发生特点 阿片类药物不良反应防治原则 便秘篇 6 9 2020 9 采取直肠措施 栓剂 灌肠 药物所致便秘的治疗阶梯 June2011 10 三 预防 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1 2013 预防性用药刺激性泻药 大便软化剂 如番泻叶 多库酯钠 每日晨起2片 每天最多8 12片 可考虑选择中医药预防便秘阿片类药物加量时 泻药剂量也应增加维持足够液体摄入维持足够膳食纤维摄入 复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘 不推荐使用如果条件允
6、许 适当参加锻炼 阿片类药物不良反应防治原则 便秘篇 6 9 2020 11 富含纤维饮食 如 水果 蔬菜 和食物纤维添加剂1便秘相关的低纤维饮食高纤维饮食增加大便重量 并加速结肠传输可能仅对无潜在动力障碍的患者有益2 训练排便习惯1多数肠道功能正常的人群常在每天同一时间排便排便的适宜时间约在醒后2小时建议患者尝试每日两次排便 时间在饭后半小时左右缺乏有效性证据支持 治疗方法 生活方式调整 1 Rao GastroenterolClinNorthAm2003 32 2 659 6832 Voderholzeretal AmJGastroenterol1997 92 1 95 8 增加体力活动1
7、临床证据不足无证据显示 低强度运动 如步行 可改善排便 因为久坐人群便秘发生率增加3倍 增加液体摄入1无临床证据支持 2020 6 9 12 四 治疗 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1 2013 如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因口服为主 提倡联合用药 以保证每1 2天1次肠道非强制通便 考虑辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量必要时采取直肠措施 栓剂 灌肠 阿片类药物不良反应防治原则 便秘篇 6 9 2020 13 治疗便秘药物的分类缓泻剂胃肠动力药 5 HT4受体激动剂 莫沙必利 微生物制剂 美常安外周阿片受
8、体拮抗剂 甲基纳曲酮中药 麻仁丸 芦荟胶囊 阿片类药物便秘的药物治疗 6 9 2020 14 缓泻剂 大便软化剂 大便刺激剂 容积性泻剂 渗透性泻剂 表面活性剂 多库酯钠 石蜡油等 乳果糖山梨醇 聚乙二醇 镁盐 柠檬酸盐 纤维 甲基纤维素 蚤草 丹蒽醌 番泻叶 大黄 芦荟 二苯甲烷类 蒽醌类 比沙可啶 蓖麻油 脂肪酸类 6 9 2020 15 缓泻剂与阿片类药物的关系 研究背景 临终关怀医院87 的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂74 口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64 未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 SusanC etal Cancercontrol May June2004
9、 Vol 11 No 3Supplement1 3 9 晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药 其便秘的发生率也很高 并需要使用缓泻剂治疗 6 9 2020 16 大便软化剂 润滑剂 ACG 美国胃肠学会 1 Tack19 11 24 9 慢性便秘治疗药物 ACG不推荐2 WGOC级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4 2020 6 9 17 大便软化剂 润滑剂 ACG 美国胃肠学会 1 Tack19 11 24 9 慢性便秘治疗药物 ACG不推荐2 WGOC级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4 2020 6 9 18 渗透性泻剂 1 Tack19 11 24 9 2020 6 9 19 容积性
10、泻剂1 2 1 Tack19 11 24 9 Onsetofaction2 2020 6 9 20 刺激性泻剂1 2 1 Tack100 232 42 2020 6 9 21 轻泻剂与结肠黑变病 结肠黑变病 melanosiscoli MC 指结肠粘膜内出现多量吞噬有脂褐素样物质的巨噬细胞 使粘膜色素沉着的病变为非炎症性 良性 可逆性的病变多认为与长期便秘服用泻药有关常伴发结肠肿瘤我国的发病率约为1 47 6 9 2020 22 便秘治疗的新方法 阿片类受体拮抗剂溴甲纳曲酮1 仅适用于阿片诱导的便秘 氯离子通道活化剂鲁比前列酮2 美国FDA批准上市 5 HT4受体激动剂普卡必利 Resolor
11、TM 3替加色罗4 已从大部分国家撤市 鸟苷酸环化酶刺激剂Linaclotide III期临床进行中 5 1 methylnaltrexone Relistor SmPC2 lubiprostone PI3 SmPCResolor prucalopride October 20094 EMEA CHMP 109088 20065 ForestLaboratories Inc lastacessed06 04 2010 2020 6 9 23 外周阿片受体拮抗剂的作用机制 选择性抑制外周的阿片受体体外研究显示甲基纳曲酮与 和 受体亲和力低不透过血脑屏障 无中枢活性甲基纳曲酮适应证 进展期肿瘤患者
12、如出现阿片治疗相关性便秘 常规治疗效果不佳时 可使用甲基纳曲酮 6 9 2020 24 氯离子通道活化剂 鲁比前列酮 第一个氯通道活化剂1双环类前列腺素E1 PGE1 衍生物2 1 Rivkin3 2 357 3643 lubiprostone PI 鲁比前列酮在2006年在美国获批用于成人患者慢性原发性便秘的治疗 但未获EU批准3 结构 作用机制3 有效性3 不足3 肠道液体分泌需由上皮细胞通过氯离子通道 分泌Cl 分泌到肠腔氯通道活化剂增加液体分泌 软化大便 加速排便 为期四周的随机对照临床研究显示 与安慰剂相比 24 g鲁比前列酮每日2次显著增加完全排便次数 鲁比前列酮治疗组 29 的患
13、者发生呕吐 对照组仅3 2020 6 9 25 鸟苷酸环化酶 C激动剂 Linaclotide 1 SolingaRM etal EurJPharmacol20102 EmmanuelAVetal NeurogastroenterolMotil2009 21 Suppl 2 41 54 2020 6 9 26 一 发生机制 阿片类药物不良反应防治原则 恶心呕吐篇 阿片类药物刺激了中枢化学感应带 前庭核以及胃肠道阿片受体导致中枢性恶心呕吐和胃肠道蠕动减慢所致 阿片类药物不良反应发生机制 6 9 2020 27 一般发生于用药初期 症状4 7天内能缓解 随着用药时间的延长会逐渐耐受发生程度及时间个
14、体差异明显应首先排除其他原因所致便秘中枢神经系统疾病化疗 放疗高钙血症 二 发生特点 阿片类药物不良反应防治原则 恶心呕吐篇 冉凤鸣 臧爱华 重视阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 6 9 2020 28 确保保持持续排便状态1对于既往使用阿片类药物出现恶心呕吐的患者 强烈推荐预防性应用止吐药物1 阿片类药物不良反应防治原则 恶心呕吐篇 1 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1 20132 冉凤鸣 臧爱华 重视阿片类镇痛药物的不良反应 药品评价 2012 03 42 44 三 预防 初用阿片类药的第一周内
15、最好同时给予止吐药物预防 如胃复安 10 20mg 每日3 4次 氟哌啶醇 每日0 5 1mg 可调整剂量 对高危呕吐者 以5 HT3受体拮抗剂或地塞米松等预防2 6 9 2020 29 评估恶心的其他原因 例如便秘 中枢神经系统疾病 化疗 放疗 高钙血症 轻度 选用胃复安 氯丙嗪或氟哌啶醇 重度 按时用止吐药 必要时用5 HT3受体拮抗剂 可考虑地塞米松 阿片类药物不良反应防治原则 恶心呕吐篇 四 治疗 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1 2013 6 9 2020 30 如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度考虑阿片转
16、换如果更换几种阿片药物并采取上述措施后 恶心仍存在重新评估恶心的原因和严重程度考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物剂量 阿片类药物不良反应防治原则 恶心呕吐篇 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyVersion1 2013 四 治疗 6 9 2020 31 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类 氯丙嗪 异丙嗪丁酰苯类 氟哌利多 氟哌啶苯甲酰胺类 甲氧氯普胺皮质激素类 地塞米松 甲泼尼龙抗胆碱类 东莨菪碱5 HT3受体拮抗药 恩丹西酮 格拉斯琼 托烷司琼抗组胺药 苯海拉明抗抑郁药 三环类多虑平 6 9 2020 32 有时去治愈常常去帮助总是去安慰 33 2020 6 9 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考 实际情况实际分析 6 9 2020 34 主要经营 课件设计 文档制作 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 6 9 2020 35 感
